精索静脉曲张治疗不育症策略医学期刊发表

发布时间：2014-01-17

　　【摘要】精索静脉曲张(VC)是引起不育症的主要原因，病因为精索静脉压力升高，血液回流不畅，代谢产物堆积过多，影响生精功能。患者多数无自觉症状，目前应用较多的诊断方法较准确的是彩色多普勒血流现象，手术治疗是主要治疗方法，术后配合药物治疗可以达到理想的治疗效果。

　　【关键词】精索静脉曲张,不育

　　精索静脉曲张(Varicocele，VC)是男性泌尿生殖系统的常见病，多发生于中青年男性，亦为男性继发性不育的重要原因。其在男性人群中发病率为19-41%，而人群中不育的占5%。

　　1发病原因

　　VC是一种血管性疾病，以精索内蔓状静脉丛的不同程度扩张和迂曲为特点。按病因可分为原发性及继发性VC两种。Gat[2]等认为VC是一种双侧性血管疾病，早期多表现在左侧，因为左侧精索静脉蔓状静脉从在腹股沟管会合后垂直上行，行程长且以直角汇入左肾静脉，不同于右侧以斜角汇入下腔静脉，两侧静脉压不同，左侧静脉压高于右侧静脉压。原发性VC可能由血管内压力增高，左侧精索静脉行程长并呈直角汇入左肾静脉、肠系膜上动脉和主动脉压迫左肾静脉，影响左精索内静脉回流，即为“胡桃夹”现象(NCS)，精索内静脉周围的结缔组织薄弱及静脉瓣膜功能障碍、关闭不全，精索静脉管壁组织结构异常，精索静脉解剖变异，提睾肌发育不全等引起。而继发性VC的病因可能有：肾肿瘤压迫深静脉，肾积水，异位血管或腹膜后肿瘤等。

　　3发病机制

　　至今为止，对VC引起不育的病理机制尚未完全阐明。在正常情况下，阴囊内的温度较直肠温度低2-3℃，由于VC使精索蔓状静脉从引起回流不畅或精索瓣膜损坏导致血液倒流，形成局部静脉扩张迂曲，使阴囊内的温度接近直肠的温度，睾丸长期持续处于高温状态，，睾丸内生精过程需在一个较躯体中心温度低的环境中才能正常进行，而这种病理变化亦会干扰正常的生精过程，精子受到抑制导致男性不育。VC导致血液返流到睾丸，返流的血液中含有大量代谢产物，如肾上腺素，儿茶酚胺等，这些物质对睾丸生精功能产生影响，另外两侧精索蔓状静脉丛之间存在着丰富的吻合支，左侧血液可通过交通支流注到右侧，从而影响两侧睾丸的功能，使精子生成障碍，甚至出现睾丸萎缩。由于静脉回流受阻，影响了睾丸的血液循环，导致血液内的CO2蓄积，造成乳酸的蓄积，引起睾丸内静脉血液淤积，小血管栓塞，局部微循环灌注不良，这种因素持续最终可导致睾丸内Leyding细胞和生精干细胞功能不良而影响患者生育.这就是医学界提出的睾丸湿度升高，毒物反充，自由基损害学说。动物实验已经证明：VC对睾丸组织的影响，睾丸血管病变是睾丸组织损害的最早期部位，继发细胞基膜水肿，引起支持细胞和生精细胞缺血，缺O2，CO2潴留，营养物质缺乏，睾丸微循环障碍，使精原细胞的分化成熟障碍，支持细胞的功能障碍，综合的结果是睾丸生精功能下降，精子密度，活力，活动率下降，畸形精子增加，最终导致不育。

　　另外，VC引起精子畸形率增高的可能原因有：(1)VC引起睾丸局部温度升高。引起精液质量变差，畸形率升高。(2)睾丸组织缺氧，CO2增多引起静脉血液淤积，碳酸含量升高，造成乳酸蓄积，乳酸蓄积能干扰睾丸的正常代谢，精子生成减少，畸形率增高，精子活力和顶体完整率降低。(3)VC使精子核DNA损伤，从而导致精子发生异常，畸形精子增多。男性不育患者的VC，与精子核DNA损伤水平的增加有重大的相关性。 (4)活性氧使精液具有高水平的氧化应激(oxidative stress，OS)。(5)NO增加。影响睾丸间质细胞，睾丸支持细胞及精子，对精子形态和功能都有影响。(6)VC引起细胞凋亡。(7)可能引起Y染色体微小缺失。

　　4临床表现

　　患者常常由于缺乏自觉症状而得不到及时诊治，最终导致部分患者生精能力受损。少数患者自诉阴囊坠胀不适感。

　　5临床诊断

　　VC可以在一定程度上引起精子密度低下，活率、活力降低，不成熟精子增多，畸形率升高。然而常规的精液分析中的精子密度、活力、存活率以及未经染色的精子形态检测结果，难以对这些患者生育能力受损的情况进行及时准确的判断。采用染色的方法和严格按照WHO标准进行精子形态学分析，有助于对不育患者生育力受损程度的评价，也有利于规范操作和统一分析标准。

　　所以对精液常规检查示精子密度低下，活率，活力低，畸形率高的患者，均建议进行彩色多普勒血流显像仪(CDFI)检查，CDFI可直观，准确的观察精索静脉曲张的扩张程度，血流状态，是目前无创、准确的诊断途径。

　　CDFI的临床诊断标准为：(1)临床型VC：平静呼吸下精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉，其中1支血管内径>2.0mm或增加腹压时静脉内径明显增大，或作Valsalva实验后静脉血液明显返流;(2)亚临床型VC：精索静脉内经≥1.8mm，平静呼吸不出现血液返流，Valsalva试验出现返流，返流时相≥800ms。

　　6治疗方法

　　首先应排除肾肿瘤，肾积水，腹膜后肿瘤，异位血管等继发性因素。

　　原发性VC伴有不育或精液异常者不论症状轻重均为治疗指征，目前手术治疗有开放手术、腹腔镜手术、经腹膜后高位结扎精索静脉三种，经腹膜后高位结扎精索静脉相较于精索静脉曲张手术和腹腔镜手术具有手术创伤小，不易损伤其他血管，不易漏扎精索静脉，手术时间短，手术费用低及术后并发症，复发率低等优点，是单侧精索静脉曲张的首选治疗方法。有研究表明VC结扎术后精子密度和活动度均有明显提高，精子的畸形率较术前明显改善，且对VC的患者应早期治疗，避免漏扎与精索内伴行的静脉。

　　国内众多研究表明手术联合药物(如肌注HCG，口服维生素E，维生素C，或者给予益气活血，补肾益精为主的中药治疗的精液参数改善程度和妊娠率均明显优于单纯手术的治疗。HCG的药理作用与LH类似，作用于睾丸间质细胞膜上的结合受体，增加局部雄激素浓度，促进睾丸，附睾组织对雄激素的反应，增强生精功能，改善精液质量，提高妊娠率。另外克罗米芬是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂，能竞争性结合下丘脑，垂体部位的雌激素受体，从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应，致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加，进而作用于睾丸的间质细胞，支持细胞，生精细胞，调节、促进生精功能;克罗米芬能够影响整个下丘脑-垂体-睾丸轴，纠正性腺轴系统激素失衡状态。