急性应激障碍治疗的研究进展
发布时间：2021-09-26
摘要：急性应激障碍是个体突然遭遇严重精神创伤事件后立即出现的一过性生理及心理反应的精神疾病。伴随新冠疫情暴发，该病的发病率也在升高。若不及时干预，该病易发展为创伤后应激障碍，对患者的心理与生理造成更大程度损害。目前的治疗方法虽然很多，但没有统一共识，且一些治疗方法多为个案报道。该文回顾现有报道中主要治疗方法对急性应激障碍患者的治疗效果，比较各种方法优缺点，提出未来多种治疗方法联合治疗的可能性。
【关键词】急性应激障碍;心理治疗;药物治疗;物理治疗;中医治疗
急性应激障碍(AcuteStressDisorder，ASD)又称急性应激反应或急性心因性反应，指个体突然遭遇严重精神创伤事件后立即出现的一过性生理及心理反应，主要表现为强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为具有盲目性，或精神运动性抑制，甚至木僵，持续不超过1个月[1]。伴随新冠疫情的暴发，ASD患病率正逐渐升高。2020年2月16048名中国国内居民网络调查中ASD症状者占27.3%[2]。2020年3月在军队援鄂医疗队收治的62例新冠肺炎患者中，ASD症状者更是占66.13%[3]。ASD若未及时治疗，病情超过1个月易发展为创伤后应激障碍(Post-traumaticstressdisorder，PTSD)，对患者的心理与生理造成更大程度损害。因此，ASD的早期干预治疗尤为重要，为给临床早期干预治疗提供思路，本研究将从心理治疗、药物治疗和其他治疗三个方面进行ASD治疗方法的讨论。
1心理治疗
心理治疗方法很多，目前大多学者认可的方法有：认知行为疗法、暴露疗法、危机事件压力管理、松弛疗法。虽然心理治疗起效较慢、疗效因人而异、花费较高，但能有效控制患者的冲动行为、平复不良情绪、改善认知功能，预后较好，尤其适合排斥药物治疗的患者。
认知行为治疗(Cognitive-behavioraltherapy，CBT)由认知治疗与行为治疗整合而成，通过改变患者的思维与行为来消除不良情绪。澳大利亚成人急性应激障碍治疗指南指出CBT是治疗ASD最有效的方法[4]。针对ASD的CBT主要包括心理创伤教育、放松训练、再现创伤记忆、家庭作业、讨论对治疗的想法。具体实施时还可结合催眠治疗或焦虑管理。研究发现CBT结合催眠治疗可以更快减少患者创伤再体验的症状[5];结合焦虑管理可以减轻患者的唤醒症状，有利于ASD治疗[6]。
暴露疗法(Exposuretherapy)是让患者暴露在不同程度的刺激情景里，使其逐渐适应刺激的治疗方法。在暴露期间，指导患者对刺激物进行分级，鼓励患者逐级接近令其恐惧但安全的物体、情况、思想、感觉和记忆，最终目标是减少对这些刺激的不良反应[7]。研究发现延长暴露治疗后在第4周、第12周时患者应激症状明显减少[8]。暴露疗法还可以与认知疗法结合起来即认知暴露疗法(Cognitiveexposuretherapy,CET)，主要包括心理创伤教育、放松训练、延长重复暴露创伤记忆、自我重复、家庭作业。多项随机对照试验表明CET治疗效果较好并能弥补药物治疗时重建认知难、作用时间短等不足，改善预后[9-10]。
危机事件压力管理(Criticalincidentstressmanagement，CISM)是在危机事件结束后和有关人员离开现场前的这段时间进行的针对应急人员即刻的心理支持。主要包括危机发生前准备、大规模危机干预、减压、危机事件应激晤谈、个体危机干预、牧师心理危机干预、家庭和组织机构危机干预、建立评估和治疗跟踪机制[11]。其中，危机事件应激晤谈(Criticalincidentstressdebriefing,CISD)是重要组成部分，建议在事件发生后的2~14天进行，如果是重大灾难常在灾后的3~4周后实施。作为团体心理危机干预，一般12人左右,但7~9人效果最理想[12]。通过团体讨论使患者宣泄情绪，并形成对事件的清晰认识，正确理解自身反应，最终依靠自身的应对能力战胜危机事件所造成的不良心理体验，减少创伤应激的发生[13]。但在对2016年柏林恐怖袭击后使用过CISD技术的人员进行心理健康状况测评时发现，这些人在某些心理指标上得分更低[14]。同时研究发现接受CISM治疗的患者，其压力相关症状可能会恶化，因此有学者建议在更多高质量研究能够证实CISM技术有效性并提供出现症状恶化原因前，只有在紧急服务中才可以谨慎使用CISM技术[15-16]。
松弛疗法(Relaxationtherapy)是指患者通过有意识的放松肌肉间接放松紧张情绪。主要包括渐进性肌肉放松、自然训练、自我催眠、冥想、生物反馈辅助下放松。渐进性肌肉放松是通过集中注意-肌肉紧张-保持紧张-解除紧张-肌肉松弛的方法依次放松手臂部、头部、躯干部、腿部。自然训练、自我催眠、冥想都有催眠成分，如想象自己在一个舒适、快乐的环境中使自己得到放松。生物反馈辅助下放松是通过仪器实现放松。在ASD治疗中，松弛疗法虽然是最基本、最常用的治疗技术，但对曾遭受虐待或有严重心理问题的患者可能会引发其情绪不适，此时必须立即停止治疗[17]。
正念疗法是以一种特殊方式有目的、非评判性的关注当下的心理疗法[18]。主要包括正念减压疗法、正念认知疗法、辩证行为疗法和接纳与承诺疗法。研究发现，新冠肺炎疫情期间通过网络实施正念减压疗法能有效缓解居民应激状态[19]。并且将正念疗法与音乐疗法结合后能有效改善ASD患者的睡眠质量，有助于ASD治疗[20]。
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中医神志病临床诊疗指南指出，中医心理疗法目的是让患者接受事实，处理好情绪问题[21]。目前用于心理危机干预的方法有顺意疗法、语言疏导法、移精变气法、暗示诱导法、情志相胜法和习以平惊法。顺意疗法是满足患者生理与心理需要的治疗方法。语言疏导法是通过语言交流使患者了解自身疾病的治疗方法。移精变气法是通过精神转移和情志导引等方法将患者的精神指向从疾病或内心忧思中分散或转移走，从而缓解或消除心理疾患，比如通过听音乐将患者注意力从疾病中转移走。暗示诱导法是通过语言等间接方式诱导患者在无形中接受医生治疗的方法。情志相胜法是根据中医悲胜怒、怒胜思、思胜恐、恐胜喜、喜胜悲的五行相胜原理，对某种因情绪过高引起的疾病可以激发与它相胜的情绪进行治疗，比如对于恐惧的患者可以引导其思考其他事情从而减少或消除恐惧。习以平惊法类似于系统脱敏疗法，是通过反复大量练习使患者习惯刺激因素，提高适应能力的方法[22]。
2药物治疗
中国精神障碍诊疗规范指出药物治疗目的是减少围创伤期的恐惧和惊恐发作，预防PTSD的发生。药物治疗虽然会引起一些不良反应，但能快速控制患者激越、失眠等症状，短期效果较好。下面将从中药和西药两个方面进行介绍。
中医将ASD归为神志病，中医神志病临床诊疗指南指出ASD治疗以疏肝解郁、养心安神为总原则，推荐中药柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗以疏肝解郁、镇静安神;地黄饮子加减治疗以益气养阴、宁心安神[21]。研究发现，甘麦大枣汤加味治疗效果优于喹硫平的治疗效果[23]。
苯二氮䓬类药物包括地西泮、替马西泮、阿普唑仑等，主要通过激活GABAA受体并抑制蓝斑去甲肾上腺素发挥抗焦虑、镇静、催眠作用。研究表明，快速眼动睡眠在情绪整合痛苦记忆方面起作用，使用苯二氮䓬类药物有效改善患者睡眠，进而缓解ASD症状[24]。但长期使用降低了唤醒的生理表达，治疗效果不佳[25]。因此有学者指出苯二氮䓬类药物可能较适合伴失眠的ASD患者短期治疗[17]。
三环类抗抑郁药包括丙咪嗪、氯米帕明等，主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取功能，增加突触间隙单胺类递质的浓度发挥作用。这类药对于患者的失眠、抑郁、噩梦和闪回症状有明显改善作用，有助于治疗ASD[26-27]。
选择性五羟色胺再摄取抑制剂包括氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林和西酞普兰等。这类药物能特异性地抑制突触前神经元对突触内五羟色胺的再摄取，对去甲肾上腺素抑制很小，几乎不影响多巴胺再摄取。对于患者出现的回避、闯入、抑郁以及焦虑症状具有明显改善作用，治疗ASD效果较好[2]-27]。
β受体阻滞剂普萘洛尔通过阻断杏仁基底外侧核中突触后β肾上腺素能受体来干扰新获得的情绪记忆的巩固[29]。研究表明，使用普萘洛尔治疗的ASD患者对刺激情绪材料回忆减少[30]并且有限制后续恐惧条件反射的趋势[31]。
认知神经科学的研究发现，创伤事件发生后有6小时的时间窗，可以在此时破坏恐惧记忆的巩固[29]且创伤发生后的患者皮质醇浓度减低[32]，可能会加剧创伤记忆的巩固。早期如6小时内使用糖皮质激素可促进HPA轴恢复稳态并损害创伤记忆的巩固和回忆[33]。人类和动物研究都表明，糖皮质激素还可以通过增加移除恐惧诱导记忆来减弱高度的恐惧反应[34]。糖皮质激素的浓度和使用可能导致陈述性记忆的提取障碍，包括情绪唤醒物质的提取。因此在没有禁忌症的患者中，氢化可的松被认为是有效的预防性干预药物[35]。
损害创伤记忆的巩固还包括吗啡，它通过减弱去甲肾上腺素的产生来削弱杏仁核的恐惧获得[36]，有助于ASD患者治疗及减少PTSD发生。研究发现早期使用过吗啡治疗的患者发生PTSD更低[37]。
除此以外，ω-3多不饱和脂肪酸通过增加脑源性神经营养因子，促进恐惧记忆的清除，也可以达到减轻创伤后的痛苦目的[38]。然而，只有少数临床试验对此进行了检验，且没有明确证实其效果，目前仍需要进一步研究[39]。
3其他治疗
除了上述治疗方法外，还有如物理治疗、针灸治疗、耳穴压豆治疗、社会支持等用于治疗ASD的报道，这些治疗方法具有不良反应小、易被患者接受的优点，成为ASD治疗中的新兴力量。
经颅直流电刺激(Transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS)可部分通过激活杏仁核大麻素受体1发挥抗焦虑作用，在对急性应激大鼠使用tDCS后较好缓解应激后的焦虑症状[40]。经皮颈部迷走神经刺激(Transcutaneouscervicalvagalnervestimulation，TcVNS)可有效降低交感神经功能，调节副交感神经/交感神经自主神经张力，调节心血管和外周自主神经对压力的反应[41]。
针灸能促进血液循环，调和气血，改善患者的情绪[42]，治疗ASD效果较好[43]。耳穴压豆治疗可以降低患者的警觉性以及消除创伤后再体验症状，有效治疗ASD[44]。
社会支持指来自家人、朋友或同事的情感、信息或实际帮助[45]。社会支持作为急性压力和睡眠障碍间的中介之一，良好的社会支持可有效缓解ASD[46]。
4小结与展望
ASD治疗方法众多，美国VA/DoD临床实践指南推荐以治疗创伤为重点的个体化心理治疗[47]。心理疗法有利于平复患者的不良情绪，帮助患者重建认知，降低患者发展成PTSD可能性[48]，有助于后期康复。但是心理治疗需要专业治疗师，且起效较慢、费用较高，治疗效果也具有个体差异。相比之下，药物治疗费用更低，虽然治疗中会引发不良反应，且临床目前没有药物治疗方案的统一共识，但短期使用可以较快缓解症状，并且适合不愿意进行暴露疗法等心理治疗的患者。物理治疗、针灸和耳穴压豆治疗效果较好，但目前个案报道较多，尚无不同治疗方法及治疗效果的系统研究。
综上，ASD的不同治疗方法均有研究，治疗效果各有优劣，仍需要试验例数更多、设计更严谨、涵盖治疗方法更广泛的随机对照试验进一步研究，以达成治疗方案的共识。此外，研究发现药物治疗联合心理治疗更能改善患者的情绪状态及应激症状[49]。因此，心理、药物与其他治疗的联合应用可能会以更低成本，更少不良反应，获得更好的治疗效果，ASD不同治疗方法的联合应用将是未来研究的重要方向。——论文作者：高幸①，杨群①，刘建军②，郭力③，李逢战①，金银川①△
