中国大病保险创新发展研究
发布时间：2021-09-07
摘要：2020年以来新冠肺炎疫情给世界医疗保障体系和经济社会发展带来了巨大冲击，敲响了人类生存发展的警钟。在后疫情时代，如何通过创新发展中国城乡居民大病医疗保险，补充完善多层次医疗保障体系，保障国民福祉及经济发展，对抗日趋复杂的世界疫情成为热点课题。本文立足疫情常态化对保险业的影响，分析了中国城乡居民大病医疗保险的发展现状、机遇和挑战，从“新理念、新模式、新科技”出发，对中国城乡居民大病医疗保险的创新发展提出了一系列政策建议，以期打造“新使命、新动力、新愿景”的大病保险，不断提升我国的医疗保障能力，巩固经济社会发展的“护城河”。
关键词：大病保险;医疗保险;社会保障体系;健康管理;医养结合;保险科技;后疫情时代;老龄化
一、中国大病保险发展现状分析
大病保险最早出现于南非国家，是指在承保人和被保人签订保险合同期间，被保险人发生合同中约定的疾病或实施约定疾病治疗时，承保人向被保人给付保险金的健康保险产品。中国大病医疗保险虽然仍在某些方面存在一些短板，但具有中国特色的“政商联办”大病保险经营模式，实现了政府部门主导与市场机制的结合、兼顾了效率与公平的原则，使得我国大病保险发展突飞猛进。
我国城乡居民大病医疗保险(以下称“大病保险”)是发改委、卫生部、人社部等六部委联合设立的一种制度安排，是社会基本医疗保障体系的重要组成部分，是对面临高额医疗费用的患者在基本医疗报销后，针对个人承担的合规医疗费用的进一步补偿。其重大意义在于：能够有效减轻居民罹患重大疾病时的高昂医疗费用负担，降低居民因重大疾病而陷入经济困境的风险，从而起到缓解社会经济压力、提高健康产出和改善健康人力的重要作用。该制度的目的是解决“因病致贫、因病返贫”的社会难题，捍卫“扶贫、脱贫”成果(顾海、许新鹏等，2020;李诗翌，2020)，助力中华腾飞，促进国民经济稳健持续发展。
(一)发展路径
早在2012年8月，国家发改委、卫生部、人社部等六部委联合印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建设大病保险制度，组织多地试点。2015年，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》发布，大病保险制度正式在全国范围内展开。2017年，习近平同志在十九大报告中提出了“完善统一的城乡居民基本大病保险制度”。2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确规定“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”和“要健全大病保险稳健、可持续的筹资运行机制，保证大病保险的可持续发展”。
(二)运营模式
中国大病保险采取属地化统筹运营模式，各地区因地制宜，根据本地的经济水平、医疗服务能力和大病保险需求状况，制定差异化的统筹层级。目前，实现省级统筹的有12个省份，实现市级统筹的有250个地市，其他地区则以县级为单位统筹。统筹单位以招标的形式，遵循“收支平衡、保本微利”的理念，委托当地商业保险公司承办，并对其盈亏率进行监控。当商业保险公司在大病保险业务上有超过合同约定的结余时，结算到基本医疗保险基金中;因政策变化带来亏损时，政府和商业保险公司各承担50%的损失。各级政府作为大病保险的监管主体，通过建立大病保险制度监管体系，对制度的实施进行监管、评估与完善，保证商业保险公司的经营能力与服务质量，监督医疗流程，防止小病大医、挂床骗保等违规行为的发生。
(三)惠及范围
2019年，国家医保局把大病保险合规报销比例提升到60%。根据国家卫健委的统计数据，2012年8月至2017年12月，得到大病保险赔付的居民累计超过1700万，大病患者医疗费用实际平均报销比例为70%左右，青海等省区达到80%。到2020年底，大病保险惠及11.29亿城乡居民，覆盖率超过80%。中国已经成为世界上第二个被国际社会保障协会授予“社会保障杰出成就奖”的国家，全民享有“医保”的梦想成真。
(四)筹资方式
从筹资标准来看，我国各地区结合当地经济状况、筹资能力、医疗服务水平、医疗服务需求等因素精细测算，科学合理地制定大病保险的筹资标准，并根据每年不同的情况，动态调整相应标准。从资金来源来看，大病保险建立了城乡居民医保基金结余、新增财政补助专项经费双筹资渠道(吴海波，2014)。其中，各级财政补助占比不断提升，2016年有25%的新增财政补助用于大病保险，2019年这一比例超过了50%。
(五)补偿机制
中国大病保险按“分段理赔”方式对重疾患者进行补偿，并分为按比例分段补偿和分段按比例补偿两种。前者是对超过基本医疗报销后的自付合规医疗费用进行分段，再对不同分段的费用进行不同比例的补充报销;后者是对超过基本医疗报销后的自付合规医疗费用进行分段补偿后，再累加在一起给予赔付(李潇潇，2015)。二者的补偿比例与个人自付费用成正比。大病保险的起付线为当地居民上一年可支配收入的50%，部分地区低于这个标准，如沈阳市对建档立卡的贫困居民采用零起付线标准。同时，各地区根据当地综合因素设立不同封顶线，一般在10万元至40万元之间，但全国各地正在逐渐取消封顶限制，部分地区已实现无封顶补偿。
二、中国大病保险的重大发展机遇
(一)后疫情时代的社会医疗保障体系更加重要
2020年伊始，新型冠状肺炎疫情席卷全球，中国政府和民众付出了极大代价才有效控制了疫情蔓延，但其消极影响持续至今，在时间和空间两个维度上，严重威胁着人类的生存与发展。疫情迄今仍在欧美及南亚地区发酵和蔓延，这不仅威胁着民众生命健康，也给世界和平发展带来极大挑战。截至2021年7月6日21时整，全球大部分地区出现了新冠疫情，累计确诊185041226例，累计死亡4002958例，且仍在无见顶攀升之中。其中，中国累计确诊118980例，累计死亡5554例，现有确诊病例占全球的0.032%。2020年，我国GDP总量首次突破百万亿，并以2.3%的增速成为全球唯一实现经济正增长的主要经济体。从疫情防控和经济发展两大指标来看，中国已率先进入疫情局部性暴发时有发生的后疫情时代，“外防输入、内防反弹”成为国内持久抗疫的主题。
国家医疗保障局先后在2020年1月23日与1月27日发布《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》和《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》，明确指出：“对于确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政实施综合保障给予补助;疫情流行期间，在按要求做好确诊患者医疗费用保障的基础上，对于疑似患者的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由就医地制定财政补助政策并安排资金，中央财政视情况实施综合保障给予适当补助”。国家医保局医药管理司表示，“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。对于医疗部门认定的确诊和疑似病人，无论是本地还是异地患者，都实行先救治后结算，在医保大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。异地就医，医保支付的治疗费用由就医地医保部门先行垫付，疫情结束后全国统一清算”。上述政策安排极大保障了居民的生命健康安全、保证了“抗疫防疫”工作的顺利进行。
(二)老龄化时代，“老无所医”问题亟待解决
随着中国经济社会的发展，人口结构发生了显著变化，老龄化日益突出，“未富先老，老无所医”成为一大社会难题。通常，一国65岁以上人口占总人口比例达到7%，就称为“老龄化社会”，达到14%则称为“老龄社会”(唐金成、宋威辉等，2021)。根据国家医保局统计，我国2002年底65岁以上人口已达9420万人，占总人口7.3%，正式迈入老龄化社会。在生育率下行和寿命延长双重因素叠加下，我国老龄人口将以年均9.0%的增速增加。到2020年底，我国65岁以上人口已超1.9亿，占总人口的13.5%。中国发展基金会预测，到2022年左右，中国65岁以上人口将占总人口的14%，届时我国将由老龄化社会转变为老龄社会，到2033年前后将进入超级老龄化社会;这一比例之后将持续快速升至2050年的29.5%和2060年的35.2%。
据2010年“中国城乡老年人口状况追踪调查”数据显示，70岁以下的老年人对医疗保健和康复护理的需求没有显著差异，而75岁以上老年人对该类养老服务的需求明显增加，主要原因是随着年龄增长，身体机能衰退的可能性也逐渐增加(王琼，2016)。国家卫生服务调研显示，2003~2018年我国调查地区居民每两周患病率(患病人数/调查人数)从14.3%增至24.1%。其中，65岁及以上居民患病率从33.8%增至62.2%，且2018年老年人口的患病率是平均水平的2.58倍。伴随老龄化进程，心脑血管、肿瘤类、肠胃类、呼吸道类等疾病成为高发病率疾病。2018年患有一种以上慢性疾病的老年人比例高达75%，失能和部分失能老年人超过4000万。
老龄化使我国社保的收支矛盾日渐加剧，医疗及养老基金的缺口日益增加。2018年中国社会基本保险基金收支结余11622亿元，剔除财政补贴后的实际盈余为-6033亿元，连续6年为负。养老保险在社保体系中占比70%，2018年养老保险基金实际盈余为-4504亿元，也连续6年为负。同时，因医疗费用不断提高，居民医疗保健支出在1995~2018年23年间上涨了27倍，远超居民可支配收入9.2倍的涨幅。随着老龄化不断加剧，社会医疗支出的压力也将越来越大。
老龄化现象在不断改变大病保险的发展环境。2020年10月29日，中国共产党第十九届中央委员会第五次全体会议正式提出“实施积极应对人口老龄化的国家战略”。解决人口老龄化问题上升为国家战略，亟待推进大病保险制度框架、政策标准、运行机制、管理办法等方面的创新发展研究及实践，以此减轻患重大疾病群体经济和事务性负担，优化医疗资源配置，完善多层次社会基本医疗保障体系。可见，中国大病保险伴随老龄化进程，必将迎来巨大的创新发展机遇。
(三)居民科学抗风险的意识不断提升
在亲历新冠肺炎疫情后，居民健康风险管理意识在量与质上明显提升。就量而言，居民的抗疫体验深刻刺激了排斥风险的神经，激活了对冲健康风险的需求，通过购买保险产品转移健康风险的意愿明显提高，并迅速转化成为健康保险产品的购买力。广州和北京这两个严重受非典和新冠影响的一线城市，疫情期间所有健康险险种的保单成交量也是全国最高。据中国银保监会统计，在2020年疫情最为紧迫的上半年，我国商业健康保险行业实现保费收入4760亿元，占同期保险行业总保费收入的17.51%，首次超过车险业务收入，成为仅次于寿险的国内第二大险种;保费收入增速同比增长38.86%，远高于行业的6.61%;特别是在第一季度，保费收入同比增长超过20%，远高于行业的2.29%。就质而言，居民在通过购买保险产品转移健康风险时，去金融属性、强保障功能意愿强烈，不再单纯局限于保费、保额、续保条件、缴费方式、分红得利等问题，更在乎健康保险品牌的影响力和多种产品组合应用;不再仅考虑出险后的补偿赔付，更在乎出险前的健康管理;试图通过保险本质功能，把未来不确定风险化解在日常的风险管理行为中。
(四)保险科技持续赋能，激活了大病保险的发展潜能
21世纪人类迈入数字信息化时代，数据信息成为社会发展的重要生产要素，新经济增长点被不断培育与释放，数据信息正从生产要素到资源配置、从产业结构到行业生态、从经营模式到运营理念改变着各行各业，数字经济成为中国经济高质量发展的新动能。据工信部的统计数据，2005~2019年，中国数字经济增加值规模由2.6万亿元增加至35.8万亿元，占GDP比重由14.2%提升至36.2%;2014~2019年期间，数字经济对经济增长贡献率均在50%以上，均高于三次产业，2019年高达66.7%;据预测，2021~2026年，中国数字经济年均增长速度将维持在15%以上，到2026年，其规模有望突破95万亿元。
随着数字经济的快速发展，以数据为核心的保险科技迎来了井喷式发展，人工智能、云计算、区块链、基因检测等科技持续赋能保险业，表现在渠道扩展、精准营销、差异化服务、产品设计、精算定价、运营优化、风险控制、健康医疗统一管理等方面，保险科技有望从根本上改变保险业格局(唐金成、宋威辉等，2021)。据艾瑞咨询发布的《2020年中国保险科技应用价值研究报告》显示，2018~2020年，从融资次数上看，全球保险科技行业融资次数累计335次，其中我国80次，占比23.9%;从融资金额上看，全球融资累计431.5亿元，其中我国104.2亿元，占比24.1%。在单笔融资金额上，中国为1.3025亿元/次，超过全球1.2881亿元/次的水平;在融资次数上，中国和世界处于比较稳定的状态;在融资金额上，中国和世界呈稳步上升趋势，但在2020年，二者在融资次数较前两年无大变化下，融资金额出现显著提升，重要原因之一是疫情催生出数字化保险需求，促进资本市场对保险科技行业的青睐。保险科技的发展，为中国大病保险行业提供了强有力的发展引擎，大病保险行业也为保险科技行业发展提供了广阔的沃土，二者相辅相成、融合共生，科技赋能大病保险为其创造了重大的创新发展机遇。
三、中国大病保险创新发展面临的主要挑战
大病保险在中国从试点到全面推行已经经历了8个年头。它在补充多层次社会基本医疗保障体系、促进经济发展、助力脱贫工作、防止因病致贫返贫、重大疫情防控等方面，已经取得了举世瞩目的成就，但仍存在以下亟待应对的严重挑战。
(一)大病保险统筹层级较低限制其创新发展
大病保险是中国城乡居民基本医疗保障体系的延伸和创新，其基金主要源于基本医疗保险基金划拨，保障范围遵循基本医疗保险目录，所以基本医疗保险的统筹模式间接决定了大病保险的统筹层级。大病保险采取和基本医疗保险相同的属地化管理模式，目前中国大病保险仅有12个省份实现了省级统筹，大部分地区处于市级统筹层次，甚至部分城市仍停留在县级统筹层次。较低的统筹层次严重阻碍了大病保险的创新发展。
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大病保险的本质是以人为标的的健康保险，风险管理和经营核算要基于大数法则。而中国大病保险的统筹层次较低使得保险特有的大数法则无法发挥作用，并给大病保险的创新发展带来如下挑战：第一，不同层次的统筹涉及上下级政府权力与利益的博弈，导致大病保险制度运行受阻。第二，较低的统筹层次不利于大病保险基金的调节，不符合保险业经营风险的大数法则，降低了大病保险基金共济能力和抗风险能力，使得筹资能力不强的地区面临“盘小难盛大病”的挑战。第三，较低的统筹层级因抗风险能力较弱而面对较大的波动性，从而直接影响到统筹效应、资金来源的可持续性及制度运行效果。第四，较低的统筹层次不利于大病保险的转移接续，为“漫游居民”参保、报销带来不便，限制了大病保险功效的充分发挥。第五，较低的统筹层次形成了数据壁垒，阻碍了各地区的信息共建、共享，导致信息不对称及大病保险产业链碎片化，不利于大病保险的健康持续发展。
(二)商业保险公司作为承办方，无法有效发挥其市场优势
2012年8月，国家发改委、人社部等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，指出“坚持政府统筹，商业保险公司专业运作，充分发挥市场优势，提高大病保险的服务质量和运营效率”。政商联办大病保险模式在全国各地全面展开，目前超过90%地区的大病保险由商业保险公司承办，共涉及16家商业保险公司，其中4家的市场份额累计超过84%。政商联办模式取得了卓越成就，但也在发展中面临如下挑战：第一，政府主管部门过度干预，商业保险公司无法充分发挥市场优势。政府和商业保险公司之间无法完全统一联办宗旨，特别是招投标模式，更加凸显二者“甲方乙方”的利益关系。处于统筹和行政位置的政府主管部门，过度干预商业保险公司在大病保险上的专业运行，从投保到理赔、从制度制定到执行、从运营到监管，无不在“亲力亲为”。这就压缩了商业保险公司自主经营空间，最终导致商业保险公司只能成为大病保险产业链中的“出纳员”，无法获取保险业赖以生存的大数据。从而使商业保险公司无法在产品开发升级、费率厘算、医药议价、客户健康管理、风险管理等方面充分发挥其专业优势，导致市场机制部分失灵、供给能力严重受限。第二，商业保险公司亏损运营，承办热情不高。各地区明确要求商业保险公司按照“自负盈亏、保本微利、收支平衡”的原则承办大病保险，以防止其逐利本性，并设置盈利上限。如珠海市政府规定，在大病保险基金有结余的情况下，商业保险公司可提取结余留用费(管理费)不能超过结余基金的6%。近年来，医保基金收支平衡压力偏大，一些商业保险公司甚至出现较大亏损，影响了其参与大病保险制度建设的积极性。据统计，自2015年以来，承办大病保险的商业保险公司超过七成处于亏损状态。如市场份额占据前两位的中国人寿和中国人保公司，在2014~2016年间共计亏损7507.24万元。——论文作者：唐金成宋威辉
