八年制临床医学皮肤病与性病学专业临床能力考核的常见问题与评价
发布时间：2021-07-02
[摘要]分析2012～2020年期间，12名八年制临床医学皮肤病与性病学专业临床能力考核的常见问题。从临床基本技能、病例答辩、病历评估和辅助诊断考核等方面组织本专业临床能力考核，并逐一评价各个环节的常见问题。所有12名八年制临床医学皮肤病与性病学专业医学生临床能力考核最终成绩均高于85分(最低85分，最高93.70分，平均90.21分)，达到了《中山大学八年制临床二级学科培养方案》的规定和要求;但也提示八年制临床医学皮肤病与性病学专业医学生临床能力仍存在欠缺，其临床基础知识仍需夯实。
[关键词]皮肤病与性病学;八年制;临床能力考核
八年制医学教育是我国医学教育改革和发展的方向之一[1]，其目标是培养高层次医学专门人才[2]。我科(教研室)是中山大学八年制临床医学皮肤病与性病学专业临床医学博士专业学位授予点，从2010年开始有第一个八年制临床医学专业医学生进入二级学科(皮肤病与性病学专业)，2012年首次进行临床能力考核，至今(2020年)12名八年制临床医学皮肤病与性病学专业医学生完成了临床能力考核。现将这12名八年制临床医学皮肤病与性病学专业医学生临床能力考核时出现的常见问题，分析、汇总、评价如下，为今后进一步开展此项工作抛砖引玉。
一、组织与实施
(一)参加八年制临床医学专业临床能力考核的条件。
完成《中山大学八年制临床医学专业教学计划》规定的课程学习且考核合格，完成《中山大学八年制临床二级学科培养方案》规定的临床轮训且考核合格，并按《中山大学八年制临床医学专业住院总医师助理制(试行)》规定完成住院总医师助理培训;并通过中山大学八年制临床医学专业临床能力考核的资格审查。
(二)皮肤性病与性病学专业临床能力考核小组的组织。
我教研室成立考核小组，负责对本教研室符合条件的八年制医学生进行临床能力考核。考核小组由5位本学科副教授或副主任医师以上职称的临床专家组成，其中至少2～3名博士生导师，组长须具备博士研究生导师资格，另配备秘书1名、记录员1名。考核小组成员名单需报医学教务处审批和备案。考生的二级学科导师原则上不能担任其临床能力考核小组的成员。
(三)临床能力考核的内容。
临床能力考核小组须严格按照《中山大学八年制临床二级学科培养方案》的规定和要求确定临床能力考核内容。包括临床基本技能、辅助诊断技术考核、病例答疑和病历评估等。
二、八年制临床医学皮肤病与性病学专业医学生临床能力考核情况
(一)临床基本技能考核。
考核当天，临床能力考核小组在我科住院病区，抽取新近收治的病例，考生床边询问病史、现场体格检查、现场书写住院病历一份，包括主诉、病史、体检、作出诊断与鉴别诊断，提出治疗方案，并评价其合理用药。
从12名考生情况来看，这个考核点主要存在以下问题：(1)准备不充分，部分考生没有准备好听诊器、检查手套等，到了床边有需要时才醒悟过来;(2)询问病史遗漏或不到位，对具有鉴别诊断意义的阴性症状容易遗漏，某些重要的既往史、个人史甚至冶游史亦容易遗漏，对病情的发展和转归询问不到位等，如重症药疹病例，忽视与其他变态反应性皮肤病的鉴别。(3)重点体格检查与皮肤科专科体检不到位，如系统性红斑狼疮患者，部分考生对心肺的听诊、肝脾触诊欠缺，无法把握患者的全身情况;对银屑病患者，部分考生不注意检查患者的头皮、指趾甲等特殊部位皮损。(4)从现场书写的住院病历来看，部分考生层次不清，如寻常型天疱疮的病历，对水疱与大疱的演变和转归描述不清，专科检查时遗漏具有鉴别诊断意义的体征如黏膜损害的描述。(5)从诊断与鉴别诊断来看，部分考生没有做出完整的诊断，如仅诊断为寻常型银屑病，未分期，对鉴别诊断不到位，笼统与湿疹等疾病鉴别，没有体现该患者的个性化鉴别诊断，对合并的全身性疾病如甲亢或高尿酸血症等亦容易遗漏。(6)从治疗方案来看，部分考生体现不出个性化，往往照书本写一些原则性治疗，如寻常型天疱疮，对糖皮质激素的剂量与时机把握不够，多数方案过于简单，不利于临床思维的培养。
(二)病例答辩考核。
考核当天，临床能力考核小组对考生进行病例答辩考核，现场提问与回答。围绕刚才临床基本技能考核的病例展开提问，评判考生的临床思维能力与应变能力，包括诊断依据、鉴别诊断、检查项目、治疗原则、思路与逻辑、广度与深度等。
从12名考生情况来看，这个考核点主要存在以下问题：(1)对所考核的病例掌握不够，考官提问时，回答条理性和逻辑性欠佳，如归纳一例关节型银屑病病例特点时，丢失很多临床信息，很多细节特征未归纳。(2)混淆病例特点与诊断依据，如考生归纳完关节型银屑病的临床病例特点，又在诊断依据那里重复一次。(3)对鉴别诊断理解不到位，部分考生列出的鉴别诊断泛泛而谈，没有结合该病例的个性化，如关节型银屑病，不仅要有红斑鳞屑性皮损的鉴别诊断，而且还需要一定的内科知识，要对关节病变做鉴别诊断。(4)在检查项目上，部分考生只是机械地答出检查项目，如关节型银屑病病例，考官问到为什么要对变形的趾甲做真菌检查时，部分考生仅仅回答是常规检查，显然是不够的，没有考虑到该项检查可以作为鉴别诊断的依据。(5)在治疗原则上，部分考生重复书本上的治疗原则，如关节型银屑病，该患者有明显的肝功能损害，则不应该再选用甲氨喋呤，而要考虑二线药物等。(6)在临床思维的深度、广度等方面，部分考生对疾病的变化与进展掌握不够，如关节型银屑病有多种临床类型，而且不同的临床类型，相应的治疗方案有差异，考生在回答这些问题时往往会冷场或仅蜻蜓点水一般回答，达不到培养的要求。
(三)病历评估考核。
考核当天，临床能力考核小组抽取考生经治的住院病历资料5份，从这几方面评价，包括规范完整、诊断正确、分析合理、处理得当和字迹清楚等。
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从12名考生情况来看，这个考核点主要存在以下问题：(1)5份病历是既往书写的，在完整性、诊疗分析等均存在欠缺，如某考生书写的急性荨麻疹病历，病史过于简单，不能体现荨麻疹的诱因与病情变化，也没有系统症状的描述。(2)在病程记录方面，多呈流水账或流于形式，不能反映出疾病的动态变化与诊疗转归，也就无法体现临床思维。
(四)辅助诊断考核。
考核当天，临床能力考核小组准备3项辅助诊断考核，分别是病理读片20张、皮肤活检术，浅部真菌镜检等。
从12名考生情况来看，这个考核点主要存在以下问题：(1)病理读片速度过慢，按每张病理片2分钟速度，部分考生会超时，而且部分考生病理描述过于简单，没有抓住最主要的病理特点。(2)皮肤活检术最大问题是无菌观念仍然不够，部分考生在无菌观念上扣分严重，值得反思。(3)浅部真菌镜检相对容易，但是也有部分考生分辨不出阳性真菌菌丝与假阳性污染物。
三、八年制临床医学皮肤病与性病学专业医学生临床能力考核结果分析
临床能力考核小组按照考核要求，计算加权总分，其中临床基本技能(40%)、病例答辩(30%)、病历评估(20%)、辅助诊断(10%)，计算出每一位八年制临床医学皮肤病与性病学专业医学生临床能力考核最终成绩，见表1。
从此成绩表看出，所有12名八年制临床医学皮肤病与性病学专业医学生临床能力考核最终成绩均高于85分(最低85分，最高93.70分，平均90.21分)，达到了《中山大学八年制临床二级学科培养方案》的规定和要求。但是从上述存在的常见问题来看，结合国内其他学者的报道[3-4]，提示八年制临床医学皮肤病与性病学专业医学生临床能力仍存在欠缺，其临床基础知识仍需夯实。
分析这些存在的问题，可以指导今后八年制的临床教学，尤其是对尚未毕业的八年制临床医学皮肤病与性病学专业医学生，克服这些缺点，改进不足，扎实打好临床基本功，不仅毕业时可以获得八年制临床医学博士专业学位，而且临床能力基本达到第一阶段住院医师规范化培训要求的临床工作水平[5]。——论文作者：朱国兴，谢阳，冯佩英，陆春*，赖维
