思维一贯性在高职高专中医教学中的探讨

发布时间：2021-03-30

　　摘要：本文从中医药教育存在的问题出发，以高职高专中医教学为着力点，结合作者多年教学及临床经验体会，指出当今中医药教育中存在知识结构及理论与临床衔接两大障碍，究其根本原因在于未从西式思维转化为传统文化为基础的中式思维，并在此基础上建立起付诸临床实践的一贯性中医思维。作者借鉴先辈中医药师承的传统，对中医药教师的理论与临床综合素质提出了更高的要求，结合中医药职业教育特点，通过具体教学举例分析，阐示注重整体理论脉络梳理、提炼思维认知实践的“知行合一”中医药教育理念，提出“思维一贯性”无论是在衔接学前知识建立中医理论构架，还是搭建中医基础与临床的桥梁中，都发挥着重要作用。

　　关键词：思维一贯性;中医药教育;职业教育;金元四大家

　　近年来，国家大力发展中医药，从中医药的立法、加大教育的投入以及政策扶持方面给予了极大的帮助，中医药在新型冠状病毒肺炎疫情的防控中也发挥了重要作用。随着时代环境的变迁，如何让悠久的中医药在当代传承，教育的方法与途径如何选择，还有诸多值得尝试探索之处，作者结合近十年的中医药教学经验及临床体会，现报道如下。

　　1当前中医教育存在的问题

　　培养运用中医药理论进行临床辨证施治的中医药人才，是中医教育的最基本任务。随着老一辈“师带徒”出身的中医药专家渐渐故去，现代学校教育中中医药学生在中医药理论体系的思维建立与临床应用中，遇到了诸多障碍。

　　首先，是知识结构的障碍。当今中小学教育中，大都以西式思维为主，主客体二元对立，注重实验，研究实体结构，本质上是“结构决定功能”的思维方式，但中医药理论中“气”的概念，则是主客体统一、直觉体验的产物，是功能感受的体现。中医认为有形病变由无形异常发展而来，治疗的根据不是病变实体，而是宏观观察所得的异常现象，这与西式思维直观上来看是相悖存在的，造成了很多学生的入门障碍。要跨越这个障碍，需要熟悉中医药理论所植根的中国传统文化，并在此基础上进一步深入研究、对比、思辨。

　　其次，是理论与临床的衔接障碍。中医药院校教育需要初期的背诵记忆，本身就不易理解，理论知识掌握后，如何落实到实践，是所有学校要面对的问题。当前，在学生实习医院中，能自主运用中医思维诊疗疾病、解决临床问题的带教老师不多，临床实践常以西医为主，往往出现中医学生的实习成了单纯补西医临床课的局面，反而忘记了运用中医思维认识疾病，也失去了在实践中深化中医理论的机会。

　　中医药院校也尝试通过各种途径，诸如中医传统班、加重临床实践课程、现代学徒制等各种形式进行试点，但是这些尝试或脱离了中医临床本身，或未扎实构建中医理论基础，或缺乏思路连贯性，效果并未达到预期。

　　相关期刊推荐：《中国中医药现代远程教育》杂志是国家中医药管理局主管的大型国家级科技期刊，中国科技期刊统计源期刊。反映国内外最新的医药发展动态，服务于全国各级各类医疗机构的临床医药卫生工作者为己任，加强国内外医学学术交流，具有很高的学术价值和权威性。

　　以上问题的症结是学生缺乏整体一贯的中医思维，从思维的建立到延续。从中医教学的整个过程来看，主要有两大阶段需要教师引导学生完成。首先是如何从中小学阶段的西式思维向传统文化为基础的中式思维转变，再者是建立以气血阴阳为基础的“理法方药”中医药基本构架。这两个阶段的跨越，需要以实践为抓手，将理论“一以贯之”，即培养学生从理论到临床的中医思维一贯性。

　　2思维一贯性的具体应用

　　教师王鑫主要讲授中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学4门中医基础课程以及伤寒论、黄帝内经等中医经典课程，一直坚持中医门诊实践。虽然是基础课程，但教学内容首先立足于学生的培养方向。三年的学制，两年在校学习，将学生从一个仅有医学科普水平高中生培养成能去医院进行顶岗的住院大夫的医学毕业生，相较于五年制的本科生，要求教师必须将课程提炼、更注重于课程的实践性，即便是理论课的讲授也要注重与生活实践的结合。本科到研究生教育课时也相对宽裕，其对于基础课更侧重于理论细节的讲述。因此，相较之，重提炼、实践则是职业教育所应体现的优势。

　　2.1中医基础课程与入学前知识的衔接结合课程本身，对于课时少、讲解周期短的高职高专学生，则更着重于对课程整体脉络的把握，概念理论的梳理，具体细节的理解深化需要在后续课程中慢慢联系、咀嚼反刍——这是中医课程的特点，由博返约、整体联系，正所谓“终日乾乾，夕惕若厉”，积累思考后才能凝练出中医的思维和悟性。

　　首先，基础课要注重学生入学前知识与中医相关知识理论的衔接。毕竟，学生之前接受了十几年的西式教育，中医教育首先面临的就是衔接问题。学习新知识有两种模式，一是将新的知识纳入已有的框架体系;二是修正已有的框架体系以接收新的知识。中医对生命现象的认识强调整体、联系、变化，很多道理在中学已经有所涉及，例如，天地之气“交感”而生万物，地理学中指出太阳能促成了水的循环，水和空气的运动改变地表，生命得益于太阳提供的能量、水、空气和土壤等物质，迁移知识，就可以通俗、具化“天地气交”的内涵。

　　其次，多在基础课程中引导学生体验、联系生活实际。学生之前的教育基于数理逻辑分析，习惯于从主客对立的角度认识世界、看待事物;而古人的思维方式是主客交融、物我混一，他们认识世界更多的依靠感受与体验[1]。这方面常在日常生活中隐然存在，受染于父辈的一些生活常识，包括一些文学作品中的相关内容“日用而不知”。例如，常说的“人活一口气”“凉气”“热气”。“气”这一重要概念，就是古人在实际生活中通过观察、体验，从观察自然界的云雾、风雨，到体验自己的呼吸，体察各种生理活动，慢慢提炼出的。能于呼气中感受到肺气的宣发，从吸气中感受到气纳丹田，于呼吸之间感受气积于胸中[1]。再如阴阳五行、经络循行在武侠作品中有很多涉及，藏象学说中脏腑与形窍志液时的关系也是日常生活中所能感知的——如怒多伤肝、肾病见二便不调等，病因学说里，风寒暑湿燥火的致病特点更是古人对于生活观察的提炼，都是常见现象的总结，和生活息息相关。在教学活动中，多引领学生深入生活实践，多观察自然、体验生活、勤动手、勤动脑，学会通过感知体验获得知识，再把这些知识用通俗的语言引导学生理解，明确物质无形的存在形式，注重从功能去把握感知物质，对物质的存在形式有更深刻的理解，这也是现代物理学百年来认识和印证到的。

　　最后，还要把学生能从这些方面领回来，前后呼应，组织成一个体系。这些不仅能够提高学生的兴趣，还能拉近师生间的距离，这对老师提出了更高的要求。一是要求老师要博览群书，熟悉古文典籍、诸子百家，特别是先秦和秦汉之际的古代文献，如《淮南子》《白虎通》《春秋繁露》等，这些著作诞生于《黄帝内经》成书时代，对中医理论体系的形成有更重要的作用[2]。二是老师对于生活的体会、对学生的定位及未来从事职业的把握。如中医专业学生更多从事医疗行业，无论升本考研，还是以后进基层或自己创业，都依赖于此基础建立起来的方药临床。针灸推拿专业则在经络方面予以更多介绍，或推荐一些相关的入门书籍。

　　2.2中医基础与临床应用课程的衔接从中医药传承的历史长河来看，“师带徒”是最主要的方式，徒弟的跟师学习贯穿于整个诊疗过程，理论在实践中提炼深化，诸如金元四大家等杰出的临床大家，皆是厚实的理论家和践行者。这也为当今中医理论课程的教学结构提供了借鉴思路，也提出了要求，既需要教师把握课程本身以及后续课程，从课程的位置及课程间知识和思维的连续性，又要求教师熟悉中医临床，将之融入到整个中医课程中。

　　课程本身构架与既学、后续课程的联系也需要深化。中医基础理论课程之初就提出了整体观念、辨证论治，中医基础理论是讲理论的，中药学、方剂学则是讲辨出证来如何利用理论来论治的，以致后面中医内科学、中医妇科学、中医儿科学等中医临床课程都是从这些基础课演化而来的。从这个大体系看，基础课作为地基框架、临床课作为充实血肉，大厦的骨架都一样，内里的延伸则各有不同，就如金元医家皆本于《黄帝内经》，但在临床中理解应用不同，衍生出各家学说。

　　一方面联系生活的同时，更多的临床相关内容也需要早期引入，理顺理法方药的思路，让学生感觉到学有所用。例如中医基础理论对风邪的致病特点作了高度概括，在中医诊断学里就让学生从诊断角度进一步认识了这些知识点，但是直到中医内科学、中医外科学，学生才从具体疾病中生动的认识到风邪是如何“性轻扬、善行数变”“游走动摇不定”[3]，具有此类特点的疾病则从风邪论治。那么，如在之前的基础课教学中就穿插临床案例内容，则更能让学生认识到这些抽象的概念具有实实在在的临床指导意义。

　　基础理论扎实，诊断治疗思维建立，是为了让学生能够做到在临床实践中自觉的运用中医思维认识问题。如见到发热患者，学生能想到表里虚实、外感内伤，选择运用六经辨证、卫气营血辨证等，而不只是感染、非感染等;见到脑血管病，能想到区分中经络、中脏腑，区分闭证、脱证，而不只是想到用病灶解释症状;再者，鼓励有条件的学生早临床、多临床，从临床返回理论，更深化理论认识。在见习、实习中，自觉地运用中医思维认识临床现象、解决临床问题，最大程度地将知识转换成能力!

　　3小结

　　结合当今中医药教育的现况，基于学生层次，从中医学的学科及课程特点出发，就所教专业对职业教育谈一些自己的想法，望能抛砖引玉，为中医药职业教育的发展作一份贡献。——论文作者：王鑫1冯雷2