腹腔粘连的机制及预防进展

发布时间：2021-02-08

　　【摘要】腹腔粘连是腹部手术后常见的并发症之一，其发生率极高，且会引起多种严重并发症，因此，腹腔粘连机制的研究及其预防措施的改进应受到广泛重视。本文就腹腔粘连机制及近年来的预防措施进展进行综述。

　　【关键词】腹腔粘连;机制;预防

　　腹腔粘连是腹部手术后常见的并发症之一，它的发生率极高。腹腔粘连会导致患者出现反复发作的腹部疼痛、肠蠕动功能出现障碍以致发生便秘甚至引发肠梗阻、不孕不育等严重后果。因此，腹腔粘连机制的研究及其预防措施的改进是极为重要的。本文就腹腔粘连机制及近年来的预防措施进展进行综述。

　　1.术后腹腔粘连的发生率及临床表现

　　腹腔粘连在腹腔镜手术后发生率约为45%，在一般的腹部开放手术后发生率为50%~90%，而在复杂的开腹术后则高达93%以上。

　　大多数腹腔粘连患者无临床症状，因为轻度的腹腔粘连并无特异性表现;但严重的腹腔粘连会出现腹痛、胃肠功能紊乱、大便不畅等现象，因此，在临床诊断方面，可以参考如上症状;更甚者会引发慢性腹痛、便秘、肠梗阻、肠坏死、女性不孕不育等并发症;此外腹腔粘连的形成还会影响腹内疾病的治疗增加疾病的治疗难度，甚至引起腹腔内其他脏器受损进而影响其功能。

　　2.腹腔粘连的病因及其形成机制

　　腹腔粘连分先天性因素和后天性因素，除极少数患者先天形成，绝大多数的腹腔粘连是由于后天创伤引起。

　　如在腹腔手术过程中，缝线、纱布等异物的使用、手术中的不当操作、伤口的缝合、腹腔内伤口的感染、出血现象的出现、组织的干燥等因素均可引起腹腔粘连[2，6]。

　　腹腔粘连的具体机制极为复杂，概括来说，腹腔粘连的形成主要是由于纤维蛋白原的释放与纤维蛋白的溶解失衡的结果。由于腹部手术导致腹膜、脏器等受损，造成腹腔内炎症环境，在前列腺素和组胺的作用下，创伤组织中的毛细血管渗透性增加，从而出现富含炎性细胞的血清渗出物，并可在3小时内凝固。若在正常生理情况下，无其它因素干扰，在纤维蛋白溶解酶系统的作用下，纤维蛋白聚集产生的物质加速降解，纤维蛋白原的释放与纤维蛋白的溶解处于平衡状态，可防止粘连发生;但在病理情况下。由于存在其他因素的干扰，纤维蛋白溶解系统活性降低，导致纤维蛋白的沉积速率大于溶解速率，胶原沉积，毛细血管及上皮细胞再生，在持续超过三天的作用下，成纤维细胞增殖发生，从而导致粘连组织形成[1-2]。

　　腹腔粘连的具体机制与细胞因子密切相关。在通常情况下，为确保机体内环境的稳态，促进炎症的细胞因子和抑制炎症的细胞因子常处于动态平衡的状态，但由于外界刺激干扰，导致该平衡被打破，大量促进炎症的细胞因子释放。免疫系统中多种细胞因子的释放，即为形成粘连的初始阶段。而且，在正常生理状态下，补体不被激活，但在组织受损等特殊情况下，补体过度激活，介导免疫损伤而引发包括调理吞噬、介导细胞溶解、免疫粘附等一系列作用。

　　由此可见，腹腔粘连的形成主要是由于出现腹腔炎症、组织局部缺血等情况，而导致的纤维蛋白的沉积速率大于溶解速率，并在长时间的作用下，形成永久性粘连。

　　3.腹腔粘连的预防措施

　　3.1手术注意

　　腹腔粘连是腹部手术后最常见的并发症之一，因此，预防腹腔粘连我们可以由手术方面入手。

　　规范手术过程中的操作、缩短手术时长、改进手术方法、减少组织受损情况是预防腹腔粘连的最有效方法，可以由根源上减少腹腔粘连的情况。

　　在进行手术的过程中，除操作外，应注意缝线、纱布等的使用，提高用品规格，减少异物对损伤组织的损害;注意维持无菌环境严格把控使用的器械等，以防腹腔内出现感染情况;手术中，还应注意组织的血供情况，尽量避免或减少血管的损伤;改进手术方法，采用微创技术，如腹腔镜，由于其具有手术损伤部位少、可进行精确手术、可避免牵引器等异物的接触等优点，有助于减少出血的情况，极大程度地减少感染的发生，从而减少腹腔术后粘连的出现。[5-8]因此，我们也可将腹腔镜在病情允许的情况下，广泛应用于临床，在适宜条件下，取代部分开腹术。

　　3.2物理材料的应用

　　固态防粘连材料、液态防粘连材料和可注射原位水凝胶材料，近年来，也有所研究。

　　由前文可得知，腹腔粘连是经过两创面在长时间的炎症等一系列反应，最终逐步形成永久性的粘连。因此，我们可以从物理方面直接阻止两创面的接触，从而减少粘连的形成[4]。

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　　固态防粘连材料运用此原理，可在一定程度上起到防护作用，但其为已成型的材料，在手术使用的过程中无法与创面进行完美贴合，因而防治效果不佳，使用不广泛;液态防粘连材料具有流动性，因此能更好地贴合创面，从而在一定时间内起到阻隔作用，但恰有于其流动性，使其无法维持足够时间，因此会影响其阻隔效果[8];可注射原位水凝胶材料，如木葡聚糖温敏水凝胶(mXG)， 则可以较好的弥补前两者的不足之处，此种材料在接触创面之前具有可流动性，但到达创面后因温度原因可在短时间内即形成凝胶，具有操作方便、贴合性高的特点，能够较好地起到物理阻隔的作用[1，3]。

　　因此，在物理防治方面，我们可以将可注射原位水凝胶材料更多应用到临床治疗中，从而可以更好地达到预防腹腔粘连的效果。

　　3.3药理机制的治疗

　　由于腹腔粘连的形成主要与出现腹腔炎症、纤维蛋白的沉积速率大于溶解速率等有关，因此我们可以由减轻炎症反应、降低纤维蛋白的沉积速率和加速纤维蛋白的溶解，三个方面入手。

　　为减轻炎症反应，我们可以使用抗生素等药物，预防感染的发生，从而减少炎症的出现，以达到预防腹腔粘连发生的目的;还可以由炎症角度出发，如白藜芦醇可通过抑制包括IL-6在内的多种炎症因子的表达，从而抑制炎症级联反应，可以预防腹腔粘连的发生[10];另外，非特异性抗炎药——糖皮质激素类和非甾体类、钙通道阻滞剂、氧自由基清除剂等类药物在近年来也有广泛应用。

　　降低纤维蛋白沉积速率多用奥曲肽。奥曲肽是一种长效生长抑素类的药物，可通过抑制T淋巴细胞对炎症的反应，减少生长因子的合成，从而抑制胶原纤维的生成，达到防治效果。

　　加速纤维蛋白的溶解可通过加速纤溶酶激活的方法加速其溶解。如纤维蛋白溶酶、链激酶与尿激酶等纤溶酶原激活剂都具有激活纤溶酶原使之成为纤溶酶，并使纤维蛋白液化的功能，并且，由于此种方法不但可以起到抗粘连的作用，还具有副作用少的优点，因此，被公认为腹腔内使用的有效且安全的药物[5、9]。

　　4.总结与展望

　　腹腔粘连的研究与治疗仍面临着极大的困难与挑战，纵观近年来腹腔粘连的研究与治疗的发展轨迹，其发生机制虽尚未完全明确，但却是有进展的;由于腹腔粘连发生率高，防治不足，因此一直是腹部研究的热点，上述治疗方法各有利弊，但在减少炎症反应、降低纤维蛋白的沉积速率、加速纤维蛋白的溶解等方面的药物应用应存在较大的研究价值。在未来的研究中，随着机制研究的进一步深入，或可在手术技巧或药物等方面探寻出更为安全、可靠、有效的治疗方法。——论文作者：陈敏 张诗汇 宫若冰