硫酸镁用药错误不良事件的根因分析

发布时间：2020-12-17

　　摘 要：对产科一例病人因未更改输液泵流速造成不良反应进行分析，根据RCA步骤，从事件发生时间序列表、鱼骨图、防控对策实施等方面分析该事件发生的根本原因，优化工作流程，制定相应对策，增强了员工的安全意识，提高患者的满意度。

　　关键词：产科;输液泵;不良事件

　　根本原因分析(RCA)是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

　　1、事件还原

　　事件发生当天中班护士于17:34遵医嘱予NS100ml+25%硫酸镁20ml静滴(30分钟滴完)，中班护士使用输液泵，以240ml/h泵入。18:16输液结束后，遵医嘱继续给予NS100ml+25%硫酸镁60ml静滴(持续10小时)。18:20患者主诉头疼、燥热，中班护士检查发现未更改输液速度，予立即调至16ml/h，敲腱反射存在，测血压137/73mmHg，呼吸18次/分。予心理安慰，协助患者饮水500ml，18：30患者主诉症状缓解，无其他不适。中班护士未及时向值班医生和护士长报告，26日患者向护士长反映情况，27日护士长调查事情经过后情况属实汇报大科护士长。

　　2、近端原因辨识

　　针对此次事件，质控组先后召开3次会议。利用头脑风暴，对此次事件可能发生的原因展开深入的讨论和分析，从人员、设备、方法、外界4方面列出近端原因。经讨论投票确定4条近端原因(1)护士工作责任心差，思想不集中，没有严格的三查七对;(2)护士对专科药物知识掌握不全，对警示标识不重视;(3)护士未能严格执行输液泵的操作流程;(4)护士存在惯性思维，应变能力差。

　　3、根本原因分析

　　通过反复提问，解开问题的本质，达到探究问题根本原因的目的。RCA小组一致认为本事件发生的根本原因有(1)护士长及质控组成员安全意识不够，对产科特殊药物重视不够;(2)年轻护士风险意识差，工作责任心不强、流于形式，对警示标识不重视;(3)年轻护士对专科药物知识掌握不全，存在惯性思维，应变能力差;(4)部分护士不能严格执行输液泵的操作流程;(5)护理管理不到位。

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　　4、整改措施

　　(1)加强全科护士的安全教育，提高风险意识。

　　(2)制定特殊药物使用细则，组织科内护士学习并放于护士站醒目位置。

　　(3)组织科内护士再次学习产科特殊药物的规范并组织考核，考核结果与绩效挂钩。

　　(4)再次学习输液泵使用流程，强调更换输液时再次严格执行输液泵操作流程。

　　(5)使用注射泵、输液泵时，要求双人上泵，双签名。

　　(6)护士长、组长加强监督，及时发现安全隐患，及时整改。

　　5、追踪评价

　　在进行了一系列的整改措施后产科内未在发生类似不良情况。护士长和质控组督查及时，未发现安全隐患。

　　6、结论

　　在临床工作中，不可避免地会发生一些不可预知的不良事件。偶然发生的意事件，总是因为在多层面的多个工作环节中存在潜在失误，没有及时发现、拦截，造成严重的后果【1】。工作的失误是一个复杂的过程，与人为因素、设备因素、可控或不可控的外在环境因素、机构管理制度因素等有着密切关系【2】。已发生的不良事件进行回顾性分析，更加容易找出不良事件发生的根本原因，有利于发现系统管理缺陷，为制定干预措施提供正确的方向【3】。本研究中，通过根因分析，找出不良事件发生的根本原因，并对发生原因逐一制定应对措施，安排专人定时检查、考核，增强了医务人员安全意识，从根源上杜绝了此类事件的再次发生。该管理方法改变了管理者的管理理念和处理问题的方法 ，使管理者的管理理念由“过错在人”转变为“过错在流程”，【4】当问题发生时，更多地考虑现行流程有无漏洞、如何优化;这种无惩罚的不良事件报告制度，鼓励员工将发生的不良事件积极上报主管部门，便于主管部门及时对不良事件进行根本原因分析，以发现工作中潜在的不安全问题，进一步优化工作流程，完善工作制度，减轻工作人员心理压力，增强工作积极性，让不良事件由负面事件转变为宝贵的经验教训，营造“人人当家作主，人人参与安全管理”的氛围，培养科室人员的主人翁意识【5】，也加强了管理者与被管理者、医护之间的沟通、团结、协作关系，提高了小组成员的执行力及依从性。在患者安全日益受到重视的当前 ，虽然RCA不能阻止错误的发生，但仍然能起到亡羊补牢的作用【6】。采用RCA检查医护工作流程中潜在的不安全因素，能更好地确保患者安全，提高患者满意度。——论文作者：陈晨