医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究
发布时间：2020-11-02
摘要：在新时期环境下，为了更好提高我国居民的医疗服务水平，为居民医疗行为提供优惠帮助，医疗保险行业发挥着重要的作用。而在医疗保险行业的发展中，还常见诸多医疗保险基金欺诈骗保的行为，且我国对此类行为还存在识别和控制的不足，这就对起行业的稳定和有序发展造成了很大的影响。2018年，我国成立国家医疗保障局，主要负责医保基金的监控、管理等。本文主要针对医保基金欺诈骗保行为进行分析，并对反欺诈工作进行研究，达到对医保基金监控、管理具有一定的时效。
关键词：医疗保险基金;医疗保险行业;欺诈骗保;反欺诈
前言：在我国医疗保险行业的发展中，医疗保险基金的欺诈骗保等行为层出不穷，且此类行为存在形式各异，由于医保基金监管的法律法规不健全，骗保者极易抓住监管的漏洞实施骗保，这对医疗保险基金的监管工作造成了很大的压力。部分地区已经出现医保资金入不敷出的现象。这也体现出我国医疗保险的监管工作重要性与必要性。为了实现对医疗保险基金的有效监管，需要各职能部门全面掌握和分析此类欺诈骗保的行为，并积极采取有效的反欺诈措施，确保医疗保险领域能够有序发展。
1. 医疗保险基金欺诈概述
对于医疗保险的基金欺诈来说，主要是公民群体、法人或其他组织对医疗保险的管理政策与法规等出现违反，通过弄虚作假或者真实隐瞒的手段进行医疗保险的待遇或者医疗保险的基骗取。尽管我国医疗保险的基金欺诈骗保等行为频繁出现且长期存在，由于我国对此种情况的研究还比较滞后和不足，导致对欺诈骗保的控制、处罚无法到位。出现医疗保险的基金欺诈行为，主要也会存在认知的差异、道德风险以及信息高度的不对称导致的，这需要从各个法律法规、政策解读、管理实效等方面实施综合考虑，采取反欺诈骗保行为的各项措施[1]。
2. 医疗保险基金监管现状
2.1医疗保险的基金存在收支压力的增加
在我国，民众老龄化的进程加快和城乡医疗需求的增加，且城乡居民的制度得到整合，国家也实施了一系列扶贫政策，这都导致我国医疗保险的基金在一段时间内出现支出的持续性和较快增加。同时我国国民经济从高速逐渐转变成中高速的增长趋势，国家也是持续采取减税和经费措施，对城乡居民的参保进行公共财政的补贴力度逐渐减弱，这就导致医疗基金的增收空间遭受限制，其增势逐渐平缓。
2.2欺诈骗保的手段多样
在近年来，我国对各地采取专项行动所查处的案件来看，大量传统和低级骗保的方式还是占据主体的地位，如对药品耗材进行串换收费、挂床住院、低标准住院、过度检验、检查等行为，甚至还存在对医疗文书以及财务票据的伪造、篡改病历文书骗保等。在专项检查发现，某些医院存在虚假宣传和通过体检名目骗取和诱导参保的人员住院等行为;同时还存在很多人证不符合和医疗文书的伪造等情况。通过对这些欺诈骗保的行为和手段实施综合分析，这类行为手段朝向网络化、信息化和分散化方向发展，这对医疗保险监管的手段提出更高要求，需要其监管手段加快和持续升级[2]。
2.3医疗保险监管体系存在不完善
在我国医疗保险的行业发展中，前期主要是重视外延式的发展，侧重对制度以及待遇等做法完善;而医保部门和相关工作人员在工作开展中所关注的重点主要集中在医保管理的前端环节，也就是参保、筹资、征缴以及待遇等政策的调整和修补。当从现阶段行业整体的发展来看，其领域诚信的体系还存在不健全的情况，不管是公立的医疗机构还是民营的医疗机构类型，都存在自律意识的不足;同时在法律法规方面，对医疗保险的基金存在欺诈和骗保的行为没有明确的规定，导致相关工作开展存在一定的难度;另外，在对相关政策改革中，国家对相关政府部门的供养人员没有严格进行限制，对“放、管、养”的深化改革存在基础不同和推进的不平衡，而原来以人社部以及卫生健康等部门为基础的执法监管体系也没有及时划转，这对医保监管的力量需要重新实施构建和衔接，这对相关工作就提出了很大挑战[3]。
3.医疗保险的欺诈骗保形式多样化
在社会环境中，频繁出现诸多医保基金的欺诈和骗保事件，且此类事件的手段也是形式多样，人们对此类事件的关注度也很高。通过对近年来对社会存在较大影响的案件实施梳理，并对事件从多维度进行深入剖析和比较，发现诸多的问题。
3.1此类医保基金的欺诈和骗保等问题广泛存在。在医疗保险中，所涉及环节很多，且链条长、风险点也多，对基金风险防范的安全网络还不是很成熟，导致此类欺诈和骗保的情况频繁出现。《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》通报： 国家医保局组织69个飞检组，分别到30省、市检查机构81.5万家，违法违规机构26.4万家，解除医保协议6730家、行政处罚6638家，移交司法机关357家，处理违法违规参保人3.31万人，暂停结算6595人，移交司法机关1183人，追回资金115.56亿元。
3.2 挂床住院、低标准入院、药品耗材进行串换收费、过度检验、检查等行为，甚至还存在对医疗文书以及财务票据的伪造、篡改病历文书骗保等。在检查中发现，无论是公立医疗机构还是民营医疗机构都存在此类行为，涉嫌金额令人咋舌。某些民营医疗机构还存在虚假宣传和通过体检名目骗取和诱导参保的人员住院，骗取国家医保基金。
3.3 在此类行为中，一般都是有组织性参与到欺诈骗保中，其参与的主体比较多，且手段呈现多样化，所骗取的金额往往也是十分庞大。在很多大型的案件中，都是医疗机构内部工作人员通过组织和预谋性实施犯罪的行为，一些从小范围的骗保逐渐发展成整个的医疗机构行为[4]。
4. 医疗保险的欺诈骗保因素
因为医疗行业的信息存在高度的不对称和医保监管的体制不够完善等情况，导致医疗保险的领域普遍存在诸多因素。主要涉及到个体方面、制度方面与资源配置方面、政策解读方面的因素。
4.1个体方面因素
在医疗保险的系统中，所涉及主体是多方面的，主要包括参保者、医院或者医生、医疗保险的监管机构或者经办机构等。其中参保者可能对医疗保险风险的分散机制没有正确认识，认为没有出现保险事故而获取赔款就相当于保险费的白交;在医药技术快速发展背景下，一些参保者希望采用高新的技术设备和昂贵药物，这就导致过度医疗的产生，造成医保基金发生浪费。在医院或者医生方面，他们可能存在自身利益的最大化追求而出现诱导需求行为，借助处方和诊断的权利对患者进行一些不必要医疗手段的采取和过度药物的使用，甚至一些借助信息优势和患者联合来获取医保基金。在医疗保险的监管机构或者经办机构方面，他们工作人员可能存在利益性考虑，对一些医院和参保者存在的骗保行为没有重视，更为严重的可能存在一起存在联合骗保而收取回扣的情况。
4.2制度方面因素
在制度方面因素中，主要集中体现与医疗费用补偿的机制、基金的监管和支付的方式等方面。在医疗费用补偿的机制方面，其机制是第三方的付费形式，这就易导致参保者出现享受免费性服务的感觉，进而出现过度医疗行为，并逐渐发现成主观性的骗保情况;同时此种付费方式使用中，对医生、医保和患者三方权利和义务造成不对称的出现，因为三方存在利益目标的不相同，就增加了医院和参保者共同联合对医保欺诈和骗保的情况。在支付的方式方面，医疗保险支付的方式很长时间都是后付制，此种付费方式往往会使医生以诱导需求和过度医疗等方式进行自身利益的谋取。在基金的监管方面，对医疗保险的监管以及欺诈惩治的制度还存在不完善的情况，并未对医保基金的欺诈定义实施明确界定，且立法方面也存在不足，这对监管工作的开展就产生了影响[5]。
4.3资源配置方面因素
在环境方面因素中，只要涉及到社会道德与医疗卫生的资源配置等内容。因为医疗保险的基金是公共利益的范畴，参保者是没有义务和动力对其实施维护与监管的，同时医保基金损失存在隐性特点，很难把成本在个人的身上进行分摊，若社会道德方便存在缺失，人们对自身利益和个人得失更加关注，而对公共利益较为忽视，此时就会导致他们可能出现欺诈和骗保的行为。在我国医疗卫生的资源配置中，呈现出两极分化的情况，往往大医院对优质医生和先进设备实现垄断，而中小型的医院在医生、设备和技术方面存在相对落后的情况，可能此类医生出于获取利益和维持生计考虑，会采取欺诈和骗保的行为。
4.4 政策解读方面的因素
由于深化卫生体制改革从2009年至今，颁发一系列文件与政策，执行者对文件的延续性、解读不完备，导致执行者理解有所差异。政府部门职权多次改动与合并，文件的处置、归并不及时，让骗保人员、团体钻漏洞，有机可乘。
5.医疗保险基金欺诈骗保的反欺诈体系
5.1反欺诈识别机制
在对医保基金的反欺诈处理中，通过对反欺诈有效识别，对后续调查、索赔和惩治工作开展奠定良好的基础。在反欺诈识别机制中，主要包括欺诈行为的明确定义、医疗的数据库和监控网络构建、借助反欺诈的软件与技术对欺诈准确识别。在欺诈行为的定义方面，做好对欺诈行为实施明确界定，为其识别提供依据，提高识别的效率，如在美国，医疗保健的部门就把常见医保欺诈实施分类为“虚假性医疗服务和治疗账单的支付”、“提供超出实际情况的昂贵服务与治疗”、“为得到赔偿把非医保的付费项目设置成付费的项目”、“对患者诊断和病历伪造”等13种类型。在医疗的数据库和监控网络构建方面，医疗的监管部门需要把全部相关医疗的数据信息，如患者诊断和治疗的信息、个人信息、药品使用情况、就医记录等都通过电子化数据在数据库内保存，并使用大数据技术和政府部门等反欺诈的机构进行监控网络的构建[6]。在借助反欺诈的软件与技术对欺诈准确识别方面，可以使用专业化的计算机系统或者软件来对系统中异常支付和不合理的支付等情况实施识别，如美国相关部门使用医疗管理的信息系统中“监测和服务利用的评价”功能，来对供方行为实施分析与评估，从而来对他们可能存在的欺诈、不正当和滥用等行为实现有效识别，实现对此类行为的有效防范。
5.2 飞行检查的实效
2018年国家医保局成立以来，多次组队到各省市实行“飞行检查”，专业性强、规模庞大、组织架构完备，震慑力强。检查的内容涉及现场查看、病历追踪，大数据分析、医疗质量管理、药品、耗材使用与账面是否相符、治疗检查的规范性，涉及是否过度，医师、技术人员的资质验证等。通过检查、取证、单位法人或负责人约谈等形式，达到有效治理骗保乱象的目的。
5.2反欺诈追责
借助计算机和相关软件来完成对医保欺诈和骗保行为的识别后，往往还需要对这些行为实施进一步地调查和评估，因为欺诈骗保是违法和违规的行为，不能对一例欺诈的行为放过，也不能对正常医疗支付进行损害。在对反欺诈实施调查和评估中，建立出严密性反欺诈的调查程序和流程，使用医疗信息的系统对欺诈性的数据进行识别，找到可能存在欺诈性情况的嫌疑人员，后按照欺诈恶劣影响程度，取消当事医保医师资质，取消医保定点科室、医院协议，媒体曝光等，甚至采取民事追责或者刑事追责的方式，在获取司法部门相应限制令后，对嫌疑人相关的财产实施冻结，防止嫌疑人知道自己受到调查而对自己进行转移;之后对嫌疑人实施实地的调查，对资金挪用的细节进行追踪，在准确评估后来对追责实施确定。
5.3反欺诈惩治约束
对医保基金的欺诈和骗保行为，要通过法律和法规来对其实施惩治，对欺诈的主体采取严厉惩罚和追回欺诈资金的手段，来实现医保基金的保护。在对反欺诈实施惩治中，为了确保惩治具有良好的效果，首先要进行医保基金的反欺诈相关法律体系建立，如美国就进行《反回扣法》的制定，来对医疗领域内诱导性的行为实施约束，且在民事处罚的条例和行政法中，也制定医疗的欺诈违规与处罚的措施;其次，要实施多元化医保基金的反欺诈相应执法机构建立，来对相关法律法规实施有效落实;再次，在医保基金的反欺诈中，除了政府部门发挥主要作用，还要对社会力量积极引入和调动，形成多元化的监管主体，让社会组织以及保险公司来通过构建反欺诈的执行组织体系，实现各个主体的专业协作和优势互补，来弥补政府部门单元化的监管效果不足的缺陷，通过合力来实现对反欺诈的有效落实[7]。
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结语：综上所述，在现阶段医疗保险领域发展中，医保基金的欺诈骗保行为频繁出现，对医疗保险行业的管理造成了恶劣的影响，为了实现对此类情况的有效控制，为医疗保险行业的有序和稳定发展提供保障，国家就需要正视医疗保险基金欺诈骗保现状，并积极采取有效的反欺诈强化对医保基金的监管，这对人民利益的维护和国家稳定发展有着重要的意义。——论文作者：陈红湛
