“互联网 +”与大数据在医疗保险领域中的应用

发布时间：2020-06-06

　　摘要：本文首先简要介绍了现阶段医疗保险的现状，进而在此基础上探讨了“互联网+”与大数据在医疗保险领域中的应用，这样做的目的则是为了从根本上提升医疗保险的服务质量，以确保医疗保险能够满足人们的实际需求。

　　关键词：互联网;大数据;医疗保险;应用

　　1.当前医疗保险现状分析

　　现阶段，在我国，部分省份已经完成了城乡居民医保系统的建设工作，尚未完成城乡居民医保系统建设工作的省份也开始高度重视此项工作。医疗保险作为五类社会保险中较为常用的险种，其信息化程度也相对较高，当前信息化系统亦可全面覆盖所有的城市以及所有的经办流程。大多数城市可以在同一系统中完成登记、收款、待遇审查和付款等操作，但是，仍有部分地区的医保费用审核结算系统为独立系统。除此之外，一些地区还在城镇职工社保系统上增设了大病保险、城乡居民医保、长期护理险以及医疗救助险等业务，以实现多险种信息共享目标。

　　为了方便广大人民群众能够快速缴费、查询参保信息，现阶段各地区均已设立了网上服务大厅以及移动终端等公共服务渠道;其次，各个地区也已设立了医疗保险医疗服务监控系统，通过该系统方可查询基金管理是否存在风险、漏洞或者欺诈等行为。社保卡则是一种身份凭证，当前已有90%以上的城市开始使用社保卡直接在药店购买药品，同时80%的城市也可通过社保卡进行身份认证，但是，仅仅只有70%的城市通过社保卡可直接在网上或者门诊挂号，支持商保大病以及医疗救助一站式结算的城市大概有70%以上，现阶段，基本每个人都有医保卡，同时该卡也可以跨省使用，社保卡的使用为人们提供了极大地便利。

　　“互联网+”在医疗保险领域中的应用

　　现阶段，随着科学技术水平的不断提升，我国的信息化技术也取得了较快发展，鉴于此，我国先后提出了“互联网+”与大数据等战略要求，为确保这两大战略能够得到确实落实，人力资源社会保障部于2016年发布了《“互联网+人社”2020行动计划》，该计划的出现，要求相关工作人员必须转变工作观念，要始终以为人民服务为原则而开展工作，并将技术与业务结合在一起。其次，还需不断优化、改进服务方式，并进一步完善基于“互联网+”理念的公共服务模式，使其能够达到整合与协同目标。最后，合理使用云计算、互联网和大数据，让人们可以通过网络快捷的办理各项业务，同时借助社会服务渠道，为人们提供便捷服务。为了让社保卡以及医保数据发挥更大的价值，就需合理使用政府的服务资源以及数据资源。由于医疗保险中互联网+包含线上参保缴费服务、查询服务、就医一卡通服务、待遇资格认证服务等，就医一卡通的作用是为人们提供医保以及医疗服务的，同时该卡还可用于结算门诊费用、住院费用以及购买药品的费用，除此而外，该卡与医疗保险、大病保险以及医疗救助之间是相互关联的关系，该卡可以为其付费，同时该卡还可报销工伤以及分娩的费用，该卡还可以进行本地、异地、线上、线下结算。在“互联网+”时代，医保移动支付方式的出现，让人们可以直接通过网络进行线上操作，无需在去医院排队挂号。但使用该支付方式时，必须注意以下两点：(1)在为人们提供便利的同时也必须保证线上服务以及业务、数据的安全性;(2)为了确保其能够满足不同群体的需求，除了手机APP外，还应创建线上线下相结合的社保卡的扫码支付以及线下使用社保卡进行结算等。

　　在第十九次全国代表大会的报告中，我党提出必须建立统一的社会保险公共服务平台，该平台的服务一共包含两种：一种要求必须将各类属地服务连接在一起，另一种则是为人们提供全国性的跨地域服务。第一种是将多个区域的服务项目串联在一起，并为这些项目统一创建一个服务入口，这样无论人们在哪个区域都可通过该入口访问全国平台以及地方公共服务系统。而全国性的跨地域服务可将全国各地的参保缴费信息连接在一起，人们可通过同一入口查询不同时期不同地区的参保信息，同时通过该入口还可查询个人的具体缴费情况，能够筛查出未交费以及重复缴费的情况;另外还可通过该入口直接在网上办理社保转移手续。政府服务主要就是通过自己的网上大厅、12333服务平台以及社会渠道等为人们提供服务。在部分地区，人们可通过医院设立的自助一体机查询就医结算信息以及社保权益信息;其外，在一些地区设立了微信、支付宝、银行APP、医院AP等服务入口，这样做的目的则是为了提升社保卡一卡多用的效果，以确保线上服务的实施效果以及安全。

　　大数据在医疗保险领域中的应用

　　大数据在医疗保险领域中的应用，主要包括以下内容：如监测基金的运行情况、信用监管、医疗服务智能监控以及有关于医保支付和医保大数据输出的相关内容等。迄今为止，人们使用医疗服务智能监控大概有7年以上的时间了，当前，人们使用其主要是管理基层的定点医疗机构及定点零售药店的结算数据;此外，部分地区还使用其监控一些不符合规定的操作。鉴于此，现阶段各个地区都已开始实行事前预防、事中防控、事后扣款的监控模式。为了进一步优化监控规则及阈值，未来工作中还要监控异地的就医情况、线上医保移动支付以及线上处理结果的反馈等问题。

　　医保政策的不断完善，必须依靠医保数据才能开展。为了进一步合理化各种类型的疾病所需的费用，则需将医保、处方、诊疗等相关结算数据与大数据融合在一起，衡量单个疾病以及疾病诊断分组情况。其次，需将药品需求量以及药效较好的药品调整至医疗保险药品、诊疗项目等目录当中。针对不同的药物支付标准，提出了明确的规则，要求必须合理定制各种药物的价格，促使医疗保险的计算机制得到更有效的实施。医疗保险数据对其他社会保障业务具有很好的支持作用，并为更大范围内的民生保证提供了良好支撑，例如，人们在领到社保待遇资格认证后，通过就医数据掌握老年人的身体状况。针对于过于经常就医但当前阶段已有很长时间未就医的人群，可进行一对一认证，进而根据最终的检查结果进行数据管理。通常情况下，我们建议使用健康评分，为个人提供公众健康管理服务，同时也可为个人制定定点医疗机构或者约店、医师、医院等。其次，为确保社会资源的配置能够满足市场需求，则必须建立多层次的社会保障体系，同时还必须大力支持药品、医疗器械企业的研究工作。

　　4.应用新技术时需注意事项

　　“互联网+”业务要求相关机构必须严防内部欺诈、信息外泄、外部攻击、共享开发信息泄露等问题，同时其还必须控制好线上权益查询以及医保移动支付等工作。大数据的应用，能够有效地将政府服务资源、数据资源与社会有机的结合在一起，以达到政府数据共享目标，同时还必须保护好他人的就诊记录、诊疗记录以及疾病等相关的信息资料。在应用大数据的过程中，必须把握好以下几点：(1)若是用于内部分析使用，可通过外包方式购买专业的数据分析软件，但用这种软件时，必须做好数据存储服务器以及终端数据的管理工作，严禁员工使用U盘保存电脑内的重要信息;(2)若要将“互联网+”与大数据结合在一起，那么，则必须控制好渠道以及个人授权，以防个人信息泄露;(3)若要共享或者开放部分数据，则必须选择一些抽样性、统计性以及分组汇总性质的数据，严格禁止共享、开放包含有个人隐私或者损害国家安全的数据。

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　　结束语

　　在当今这个信息化时代，“互联网+”与大数据的建设速度也有了很大的提升，为了能为广大人们群众提供更好得医疗保险服务，维护人们的权益，则必须将“互联网+”与大数据连接在一起。将“互联网+”与大数据应用于医疗保险领域中，要求相关工作人员必须保护好他人的个人隐私，不得随意泄露他人的就诊记录、诊疗记录以及疾病等相关的信息资料，进而进一步提升医疗保险的服务质量。——论文作者：魏翠