应用德尔菲法和层次分析法构建病区安全用药管理质量评价标准体系

发布时间：2020-03-19

　　[摘要]目的:建立科学、客观、适用的医院病区安全用药管理质量评价标准，为病区药品的规范管理与使用的评价提供依据。方法:以三维质量评价模式即“结构—过程—结果”为理论基础，根据相关的药品管理法规和政策、医院等级评审标准，在两轮专家函询的基础上，采用分层分析法，确定函询条目指标权重，最终形成病区安全用药管理质量评价标准体系。结果:构建的评价标准涵盖一级条目3项，二级条目7项，三级条目56项，专家咨询代表性和可信度高。结论:构建的医院病区安全用药管理质量评价标准具有较高的可靠性和科学性，可为医院病区药品管理与安全使用的评价提供科学、客观的依据。

　　[关键词]病区;安全用药;管理;质量评价标准

　　药物治疗是临床工作中重要的治疗手段，也是引发护理差错、纠纷及医疗事故的重要因素。安全用药与患者的生命安全息息相关。相关文献显示[1]，通过制定管理制度与标准有助于规范病区药品管理，减少不良事件的发生。课题小组在总结国内外关于病区药品管理的文献基础上，通过德尔菲专家函询法和层次分析法，制定出与我国药品管理的相关政策法规、医院等级评审要求相一致的质量评价标准，为病区药品管理提供有力的循证依据。

　　1步骤和方法

　　1.1初步拟定医院病区安全用药管理质量评价标准框架

　　研究小组7人(职称:高级2人，副高级职称3人，主管护师2人;学历:本科3人，硕士研究生4人)。在分析关于病区药品管理相关文献后，充分熟悉了解国家卫生行政部门相关政策法规、医院等级评审标准等，采取方便抽样的方法，选取四川省人民医院(四川省护理质量控制中心的挂靠单位)10名专家(包括药剂科主任1人、护理部主任1人，护理部副主任1人，科护士长2人，病区护士长2人以及护理骨干3人)进行访谈，构建病区安全用药管理质量评价标准框架。访谈对象年龄为(38.76±9.32)岁，工作年限(18.94±5.23)年，其中，8人具有本科及以上学历，7人具有高级职称。访访谈内容包括:病区安全用药管理人员岗位职责、工作内容、管理标准要求、以及重点难点问题。

　　1.2Delphi专家咨询

　　1.2.1拟定函询表

　　函询表内容涵盖说明信、专家本信息、问卷正文3部分。问卷正文为安全用药管理质量评价标准框架，其中，一级条目3项，二级指标5项，三级指标56项。邀请专家对各级条目进行评分，采用Likert5级评分法评分。专家认为不合理的内容或表达方式请其进行修改。

　　1.2.2选择函询专家

　　选取四川省内各地市州三级综合医院临床骨干、护士长、科护士长、护理部主任作为函询专家。纳入标准:①从事医院护理管理工作至少15年以上，临床管理经验丰富;②职称:主管及以上;③学历:大专及以上。共邀请了15位专家，年龄结构为(45.42±8.53)岁，工作年限结构为(23.45±6.32)年。学历结构为:硕士2名、本科9名、大专4名;职称结构为:主任护师11名、副主任护师3名、主管护师1名。

　　1.2.3实施函询

　　2018年1～3月，课题小组通过问卷星进行了两轮函询。根据:重要性赋值均数≥4.0、变异系数≤0.25的原则进行条目删减。在两轮函询后，通过对条目的删减、合并、重新描述等形成最终函询表。

　　1.3层次分析法确定权重的步骤

　　(1)建立层次结构模型，包括目标层、准则层和指标层。(2)构造判断矩阵，即对条目指标之间的重要性进行比较。首先确定Saaty标度，即描述重要程度的尺度。A、B为两个条目重要性赋值分数值。根据Saaty标度判断标准[2，3]，即0.25

　　1.4资料整理与分析

　　采用SPSS17.0统计软件进行均数、标准差、专家积极系数、专家意见权威程度等描述;采用yaah软件进行层次分析法和权重确定。

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　　2结果

　　2.1专家积极系数

　　两轮专家咨询中，函询表的有效回收率均为100%，提出建议的专家比率分别为93.33%和20.00%。

　　2.2专家意见权威程度

　　用权威系数Cr表示专家意见权威程度，是专家对各个指标的判断依据系数(Ca)和对各个指标的熟悉程度系数(Cs)的反应。权威程度系数(Cr)=(Ca+Cs)/2。两轮函询中专家的权威系数分别为0.825和0.836(见表1)。

　　2.3专家意见协调程度

　　变异系数(CV)，是专家对每一条目的协调程度，值越小，协调程度越高，意见越统一。结果显示二、三级指标的CV为0.0635～0.2421，专家意见协调程度较高，意见统一。

　　2.4专家函询的主要修改建议

　　第1轮专家函询后，增加了2个二级指标，并将三级指标进行相应调整;增加了6个三级指标;删除了1个选择率低于70%的二级指标和3个与之相对应的三级指标;将6个三级指标合并为2个;将1个较笼统的三级指标撤分为4个;修改了1个二级指标和3个三级指标的表述方式。第1轮函询后得到3个一级指标、5个二级指标、54个三级指标的框架内容。第2轮专家函询，均对第1轮修改后的指标内容无异议，但专家建议新增2个冰箱中高警示药品和易混淆药品管理相关的三级指标。

　　2.5形成病区安全用药管理质量评价标准体系

　　函询后，医院病区安全用药管理质量评价标准体系内容为:一级指标3个、二级指标7个、三级指标56个。3个一级指标的权重系数分别为0.1634、0.5396、0.297。

　　2.6层次分析法结果

　　2.6.1建立层次结构

　　包括目标层、准则层和指标层。本研究中的目标层为病区安全用药管理质量评价标准;准则层为3个，即结构、过程、结果，指标层为8个。见图1。

　　2.6.2一级指标、二级指标权重及一致性检验结果

　　专家函询后，一级指标结构、过程、结果重要性赋值分别为4.467、4.667、4.553，且意见高度一致(CR=0.0516)。根据Saaty标度确定方法，构造一级指标矩阵(见表2)。

　　二级指标权重值在0.1085～0.6667之间，最低为管理制度、最高为用药安全。一致性检验CR值在0.000～0.0516之间，均小于0.1，表明专家的判断矩阵一致性较好(见表3、4、5)。

　　3讨论

　　3.1函询结果可靠性分析

　　本研究邀请的函询专家均为各地市州三级甲等医院业务能力强、管理经验丰富的专家，代表性较高，访谈对象长期在管理岗位、药剂科及病区工作，熟悉国家药品管理法律法规、医院及病区药品管理工作内容、管理要求及存在问题，能从不同角度、不同层面看到药品管理中存在问题并进行客观评价。函询结果可以看出，专家积极性高，对研究较为支持。权威系数比值也较高，均在0.8以上，最高达到0.836。而变异系数在均小于0.25，专家协调程度较好。

　　3.2病区安全用药管理质量评价指标的有效性分析

　　病区安全用药管理质量评价标准的构建是以“结构—过程—结果”三维质量评价模式为理论依据，指标体系涵盖了结构质量、过程质量和结果质量的全过程，在指标的权重设置中，过程质量指标权重达0.5396，表明对病区安全用药的过程监管尤为重要，是确保患者安全的关键环节，越来越受到管理者的重视，这也与目前国家质量管理的方针政策一致。结构质量和结果质量的权重分别为0.1634和0.297，刘敏杰等[4，5]的研究结果表明，结构质量指标包括:环境、人员、制度、流程、职责等，为病区药品管理及安全用药提供制度保障;结果质量反映了过程管理的优劣程度，是过程管理成效的体现[5-7]。

　　在本研究二级指标中，制度规范、用药指导是患者安全用药的基本保障，用药指导使患者掌握科学的用药知识，有利于疾病的治疗和痊愈，提高用药的依从性、有效性和安全性，减少药疗事故的发生。备用药品、毒麻药品、高警示药品、抢救药品、需冰箱保存药品及外用药品的管理，是过程管理的具体要素，是药品管理的重点环节。从三级指标权重来看，“毒麻药品双人管理”“高警示药品专柜存放”“每班检查抢救药品数量、质量及有效期”“药品配制前核查药品质量、有效期”、用药时、用药后“对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间信息的核对”“注射给药时的无菌技术操作”“口服药分次发放”是过程指标中权重最大的条目，这与国内部分学者[8-9]的研究结果一致。

　　3.3建立病区安全用药管理质量评价标准的意义

　　长期以来，医院药学部十分注重药房的药品管理，对病区药品管理重视程度不够[10-12]，护士忙于临床护理工作又缺乏专业指导，对药品管理知识的掌握程度有限，导致病区在药品数量、质量、有效期、贮存及高危药品的管理等方面存在不足。本研究紧密结合《中华人民共和国药品管理法》以及《综合医院评审标准实施细则(2011年版)》等国家药品管理法律法规、管理制度，建立病区安全用药管理质量评价标准，有助于临床护理管理者及一线护士了解国家相关标准、执行标准，同时也可在一定程度上提高病区药品管理的规范化、科学化，保证患者用药安全[13-15]。