种植修复体边缘适合性的研究进展
发布时间：2019-12-17
摘要：边缘适合性是种植修复体的一个重要参数，是在施加功能负载前修复体与其各自基台间没有应力且达到同时周向接触即实现被动就位时修复体与基台间的间隙大小. 边缘适合性影响种植体周的软硬组织健康，与种植修复体的远期生物和机械并发症密切相关，本文就种植修复体边缘适合性的测量方法、影响因素及改进措施的相关研究进行了综述.
关键词：边缘适合性;种植印模技术;加工方式;种植修复体
种植修复体与基台之间在修复体制作过程中形成微间隙，此微间隙大小与边缘适合性息息相关.种植修复过程中的种植印模技术、修复体材质以及加工方式等因素通过影响微间隙大小，影响修复体的边缘适合性，从而对种植体周的微生态环境、软硬组织健康等产生影响.现对种植修复体边缘适合性相关的研究进展进行综述，为种植临床提供参考.
1 边缘适合性与种植修复远期并发症的关系
种植修复体的边缘适合性直接影响种植体的长期稳定性，修复体与基台间的间隙可增加菌斑滞留并改变微生物群落的分布，从而打破微生物平衡、影响生物学宽度，降低种植修复体的使用寿命. 某些共生或致病微生物可能是牙周组织炎症的潜在来源，导致种植体周围骨吸收，从而导致种植失败.
在粘接固位方式中，基台 - 修复体间隙通过粘接剂代偿封闭，但粘接剂在复杂口腔环境中逐渐变性溶解，且多余粘接剂不易清理干净，残留的粘接剂易成为细菌附着的媒介.Korsch 等[1] 认为多余的粘接剂与种植体周围炎相关.CHAAR 等 [2] 研究发现，残余粘结剂常导致种植体周围超过 2㎜的骨吸收;Wilson 等[3] 指出 81%的粘结固位种植体周围炎患者与粘结剂残留有关，当去除后，种植体周围骨丧失随之停止.
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在螺丝固位方式中，种植全冠最常见的机械并发症是基台螺丝松动(4.6%)[4] ，种植体支持的全口固定义齿最常见的机械并发症是基台螺丝折断[5] . 螺丝松动、折断的一个重要原因是界面的适合性差，植体内部各部件被动紧密接触在一起时，修复体的螺丝孔隙与基台的螺丝孔隙在一条直线上，整体才能均匀传导力.边缘适合性差导致两个界面间不能通过预载荷实现接触，螺丝承受全部负荷而疲劳.Jemt T 等人 [6] 的动物实验证明，500μm 甚至 1000μm 大小的间隙并没有对骨结合和骨改建产生负面影响，在施加功能负载后，应力会显著上升，导致进一步骨吸收. 只有实现良好的边缘适合性，出现长期机械或生物并发症的可能性才越小.
2 边缘适合性的标准及测量方法
2.1 边缘适合性的标准
研究发现冠修复体边缘越精密，微间隙越小，细菌积聚机率越小，对修复体周围软硬组织的健康及修复体的长期使用效果都有正面影响.Br覽nemark 等[7]提出在种植体骨结合的早期阶段较为宽泛的边缘间隙是 10-150μm，而 MacLeanye [8] 认为 120μm 的微间隙可作为修复体临床能接受的边缘精度水平，这也是目前国内外普遍接受的标准. Molin 等[9] 通过研究探讨冠修复体与基台不同边缘适合性下粘结剂的粘结强度，结果表明要达到理想的粘结强度，边缘间隙需控制在 50-100μm 之间.
2.2 边缘适合性的测量方法
临床评估边缘适合性主要通过肉眼观察和探针探查，Kallus T[10] 的研究使用近似估计法，根据有无视觉差异、差异大小进行目测评估，由于主观因素的影响，这种判断方法并不准确.
实验室的定量测量包括间接测量和直接测量. 间接测量方法包括片切法[11] 和硅橡胶印模复制法[12] . 前者沿纵轴切割观察剖面微间隙大小，但切割过程产生的热量以及样本移动对样本形态造成不可逆的改变，并且对片切工具的质量要求较高，否则会引起修复体的变形.后者通过硅橡胶轻体复制修复体 - 基台间隙并固定在塑料底座上进行显微 CT 扫描，由于硅橡胶轻体变形误差较大，故不能十分精确地获得冠边缘适合性的真实数值.直接测量将修复体完全就位于基台，在显微镜下测量或者拍摄 X 线片后测量边缘浮升量.扫描电镜是常用的测量工具，利用二次电子信号成像来观察样品的表面形态，分辨率达 3-5nm[13] .另一种常用工具是工具显微镜，是一种高精度的二次元坐标测量仪，X 轴和 Y 轴的分辨率可达 1μm，图像的分辨率可达 8μm. 此外还有显微 CT、计算机化显微摄影技术、3D 摄影技术、应变仪等无损伤方法[14-16] ，可从不同位置和方向评估边缘和内部的适合性，但都有各自的缺点.相对于间接测量，直接测量可通过对不同粘结系统和不同操作方法形成的粘结界面进行比较，从而分析各种情况对粘接界面的影响.
3 种植修复体边缘适合性的影响因素
实现种植修复体尤其是联冠和固定桥良好边缘适合性的前提是准确地将种植体三维位置关系转移到印模，即获得精密的种植印模，影响印模精确性的因素有很多，以印模技术的影响最大.研究显示，印模技术同修复体的材质、加工方式等因素均可影响修复体 - 基台微间隙的大小，进而影响种植修复体边缘适合性，影响修复效果.
3.1 种植印模技术
根据转移目的，种植印模分为基台转移印模和种植体转移印模，后者又分为封闭式(间接)印模和开窗式(直接)印模以及在此基础上演变形成的卡扣式(snap-on)印模和夹板印模.Gaetano Calesini[17] 的研究认为基台转移印模能够减少失真和变异，优于植体转移印模;部分学者[18] 认为开窗印模减少了取出托盘后印模材复原时的弹性变形及印模帽在各自空间复位的误差，部分学者[19] 更支持封闭式印模，认为替代体与开窗印模帽的旋紧过程中印模帽会发生旋转，还有学者[20] 认为封闭式和开窗式印模技术之间没有差异.Br覽nemark 教授提出夹板印模后逐渐广泛应用于临床，D 魻ngül [21] 的研究表明，对多个种植体的取模，使用丙烯酸树脂夹板比无夹板和光固化树脂夹板更准确.但丙烯酸树脂聚合时存在收缩变形，且收缩量与树脂的体积成正比，在各开窗式印模帽之间形成应力，拧松印模螺丝释放的应力引起印模帽之间相对位置变化，进而影响印模精确性.应用合金夹板可避免树脂收缩的问题并简化操作流程，Hyeok-Jae 等[22] 也认为应用基台和合金夹板的印模精密性优于开窗印模帽和树脂夹板.
目前，口内扫描获取数字图像的数字化印模技术越来越广泛地用于种植修复.与传统印模技术相比，它可避免取模的不适感，无需灌制和修整石膏模型，更易存储.目前应用于临床的口扫系统获取印模的原理、方式和软件不尽相同，各具优势[23] ，但受口腔软组织及唾液影响和系统本身的识别误差，其扫描精度也备受质疑.Eliasson 等[24] 通过比较传统和数字化印模制作的终模型的准确性，认为无夹板开窗印模比数字化印模更精密，数字化印模技术仍有待进一步提高.
3.2 修复体材质及加工方式
临床及体外实验均显示，种植修复体的材质及加工方式影响其边缘适合性. 较于传统加工方式，计算机辅助设计 / 辅助制造(CAD/CAM)技术程序更简单、耗时更少且精度更高;另一方面，牙科陶瓷的使用提高了修复体在强度、边缘适合性和美学方面的一致性和可预测性.Toshiyuki [25] 的体外实验测得 CAD/CAM 技术制作的 Procera 系统氧化锆种植修复体的平均边缘间隙大小是 26.9μm，远低于该系统制作的金合金种植修复体(46.8μm).Drago 等[2] 认为 CAD/CAM 技术制作的种植修复体边缘适合性优于失蜡技术制作的铸造种植修复体，但 Hanaa[27] 等在比较种植氧化锆固定桥的边缘适合性时发现，氧化锆 Cerec 3 系统 CAD/CAM 组(80.58μm)显示出比氧化锆 Zirkonzahn 系统铣削组(50.33μm)和镍铬合金金属框架对照组(42.27μm)更高的边缘间隙平均值，但在统计学上没有显著差异.
4 减小或消除种植修复体-基台微间隙的研究进展
除进一步提高印模精度和选择合适的修复体材质及加工方式外，学者们正试图从不同方向入手，降低种植修复体 - 基台微间隙带来的潜在机械和生物并发症的风险.
4.1 应用基台一体冠
基台一体冠理论上能解决种植修复体 - 基台微间隙的问题，目前主要应用于磨牙区颌间距离不足的病例，常使用的基台包括成品螺丝固位基台，可铸造基台和 CAD/CAM 基台. 根据种植体直径及穿龈轮廓选择合适袖口的基台，调改上部塑料筒外形，同下部高熔点的金基底一同包埋、铸造，制作的金箔烤瓷一体冠和金合金一体冠取得了良好的临床效果.
4.2 采用改良粘接固位方式
种植修复体传统的固位方式包括粘接固位和螺丝固位，前者舒适美观、操作简便，但粘接剂清除困难、修复体拆卸不便;后者取戴便利，但加工费用高、制作工艺繁琐，固位螺丝易松动、折断.Uludag[28] 提出改良粘接固位的方法，即应用二者联合固位的方式.口外粘接种植修复体与基台，清除多余的粘接剂，再将其正确就位于种植体并用中央螺丝固定.由于粘接后边缘间隙均有增大，因此，选择更合适的修复体材质和粘接剂种类仍是一个需要深入研究的问题.
种植修复体 - 基台微间隙在远期可影响种植体周围软硬组织健康以及种植修复的成功率，目前尚无成熟的方法彻底解决此微间隙带来的机械、生物学问题，此微间隙影响周围炎症细胞浸润、骨吸收的机制尚待研究.临床推荐使用夹板印模技术及改良粘接固位方式以最大程度减少种修复植体 - 基台微间隙相关的不良影响.
