造血干细胞移植后的口腔护理方法
发布时间：2013-08-07
1 移植前护理
1.1 供者的选择和准备
①选择原则：是以健康供者与受者的人白细胞抗原(HLA)配型相合为前提，首选HLA配型相同的同胞，次选HLA配型相合无血缘关系的供体。以年轻、男性、ABO血型相合和巨细胞病毒阴性者为佳。②配型：供、受者做HLA配型，混合淋巴细胞培养、细胞遗传及基因检查等。自体移植的供者就是自己，不需作HLA配型，但身体情况应能承受大剂量放化疗。③采集造血干细胞。④冷冻或冷藏保存。
1.2 病人准备
①心理护理：解释造血干细胞移植的必要性、要求、程序、可能出现的并发症以及预防并发症的措施，鼓励病人树立信心，减少其紧张及孤独感。②预处理：造血干细胞移植前，受者需要常规接受一个疗程超剂量的化疗和(或)全身放射线照射，称为：预处理。③ 口腔科会诊，彻底检查患者的口腔情况，去除残牙，修补龋齿。行预处理前3天患者用0.05 洗必泰药浴2O分钟后人住百级层流无菌室，予全环境保护。了解患者饮食及口腔卫生习惯，做好卫生宣教，向其说明口腔护理意义、方法，如吃饭速度要慢，防止咬伤颊黏膜和舌黏膜。平时注意饭后漱口，保持口腔清洁，并在移植室内备小镜子，以备患者自查口腔卫生。及时与患者沟通，建立良好的护患关系 。
2 移植中护理
①血干细胞输注在无菌层流室进行。② 输注前遵医生嘱咐给予地塞米松5 mg静脉注射，以减少输注反应。③输注时间：异基因造血千细胞在采集后当日用输血器经中心静脉插管快速静脉滴注，护理人员要在床旁监护，注意有无过敏、溶血反应等;自体干细胞，在超低温下保存的置4O℃ 水浴中迅速解冻静脉回输，4℃保存的在72小时内静脉回输。④输注骨髓造血干细胞时另建一静脉通路输注鱼精蛋白以中和骨髓液中肝素。
3 移植后护理
3.1 无菌环境的保护及物品消毒 ①对工作人员的要求：医护人员应严格执行无菌操作规程，并根据各室的具体要求，更换无菌衣裤、鞋帽和穿无菌隔离衣，戴无菌手套、口罩，每日各项操作集中进行，严格限制进入层流室的人员数目，严禁患有呼吸道感染者入室。② 对层流室及物品要求：层流室内的桌面、墙壁及所有物品表面、地面每日用1：200的84消毒液擦试1次，空气用0.8 过氧乙酸喷雾消毒2次/周，患者被服、生活用品每周高压消毒2次。凡递入层流室的所有物品、器械、药品等要根据物品的性状及性质，分别采用紫外线、高压灭菌、消毒液擦拭及消毒液浸泡等方法进行消毒灭菌，无菌包均用双层包布，需要时打开外层，按无菌方法递入。
3.2 移植后的口腔护理
3.2.1 口腔评估标准采用口腔评估标准(0AG)。每天检查患者口腔黏膜，根据患者的主诉及口腔黏膜炎症情况进行评估分级，并据此制定合理有效的治疗护理方案。
3.2.2 常规护理向患者介绍漱口的重要性，能有效去除口腔内的残渣污物及黏液，以便药液更好的发挥作用。督促患者每日漱口至少5次，每次含漱3分钟以上。护士每日3～4次对患者进行口腔护理，擦洗方法和顺序同常规口腔护理。但棉球可稍湿，不必强求15个，可多一些，擦洗至每个牙齿、牙缝和牙龈均干净为止。
根据口腔0AG标准的不同级别进行分级护理：①对于I级口腔黏膜炎的患者予口泰漱口水漱口，预防口腔感染。同时给予维生索B2口服预防口腔黏膜炎的发生。② 对于Ⅱ级口腔黏膜炎的患者加强漱口，水肿明显者予自制的过饱和盐水漱口，具有高渗抗菌作用。对疼痛明显、影响进食者，在进食前可用利多卡因稀释液(利多卡因1支加生理盐水20m1)漱口，用于止痛，减轻患者痛苦。在做常规口腔护理时，操作动作宜轻柔，以防止进一步损伤口腔黏膜。③ 对于Ⅲ级的口腔黏膜炎患者应密切观察口腔黏膜的颜色、性状，注意有无新的溃疡，溃疡的大小、有无出血情况。加强漱口，一般要求1次/2小时，予口泰漱口水和复方碳酸氢钠漱口水交替含漱，每次含漱5分钟以上，交替间隔大于15分钟。对疼痛明显者可选用利多卡因稀释液。对骨髓抑制期的患者加用粒细胞集落刺激因子漱口，浓度为1um/ml，可促进溃疡愈合。对局部有溃疡者溃疡表面进行细菌培养，根据不同细菌选择抗菌作用不同的漱口水及抗生素，局部予复方碘甘油涂敷。对于渗血明显者可选用冰水漱口，有利于血管收缩，以减少出血量，局部用无菌棉球或明胶海绵压迫，必要时输注血小板。
3.2.3 营养支持 造血干细胞移植术后口腔黏膜炎的发生原因，普遍认为是由于大剂量放化疗使患者的免疫功能和造血功能被摧毁，口腔黏膜被病毒或细菌感染和消化功能紊乱造成铁、叶酸、维生素B 。缺乏及化疗药物不良反应直接造成。所以营养支持对于口腔炎的愈合至关重要。患者进人无菌仓后饮食均采用无菌饮食。鼓励患者多进蔬菜、高蛋白、低脂、易消化，营养全面的食物，指导家属做一些适合患者口味的食物。
对于Ⅱ、Ⅲ级的口腔黏膜炎的患者，疼痛明显者鼓励进食流质;骨髓抑制期的患者用三升营养袋单独一路静脉营养。根据患者的身高、体重及代谢程度给予脂肪乳剂、复方氨基酸、脂溶性及水溶性维生素、葡萄糖、电解质溶液并加用含谷胱甘肽的力肽溶液100 ml，维持12小时，必要时可加用自蛋白、血浆。应每日监测体重，定期监测外周血电解质、白蛋白、血糖、肌酐、尿素氮，维持水、电解质平衡。
3.2.4 心理护理因层流病房的特殊性，患者处于极期中，全血下降导致全身乏力不适，且口腔黏膜炎一般出现在极期。更增加了患者恐惧、悲观心理，担心移植失败。因此，护理人员应多与患者沟通，及时了解患者的心理状态，介绍移植成功病例，向患者讲解黏膜炎产生的原因和预后，向患者介绍口腔护理的重要性及解释在移植过程中出现口腔并发症是难免的，使患者认识到口腔黏膜炎的自然病程，不会影响移植的成功，以增加患者对移植的信心，取得患者的配合。
4 小结
引起造血干细胞移植(HSCT)患者口腔炎的原因很多，如预处理的作用、免疫抑制剂的作用、粒细胞缺乏、口腔正常菌群失调、细菌、病毒感染等。同时还要做好患者的饮食护理，保证高蛋白、高维生素摄入，并鼓励患者多饮水，保证患者全身营养的供给，保证酸碱平衡。HSCT患者多数有焦虑、恐惧及悲观心理，口腔并发症造成的剧烈疼痛和不能进食加重了患者的这种心理。在这些过程中，我们的护士也需要花费大量的耐心、细心和恒心去照顾好病人。因此，有效的、科学的护理措施减少了口腔并发症的发生，减轻了患者的痛苦，是HSCT护理的重要内容之一。
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