美国医疗保障体系存在的主要问题与自由自由意识形态

发布时间：2013-06-05

　　摘要：西方国家尤其是美国一直都强调“市场经济”的作用，而关于医疗保障体系是否适用政府不干预的原则存在很大的争议，美国坚信是“私有经济成分能更好的创造财富”的主要代表者，诚然，市场的缺陷并不是把问题转交给政府去处理的充分条件，但令人疑惑的是对于医疗保障体系这一特殊的领域是否适用这个原则呢?为什么美国在医疗领域投入了高额的资金，但是这个保障体系却几乎没有得到任何方面的肯定?它到底存在哪些问题呢?本文分析了美国医疗保障体系高费用与低效率的现象，并将其失败的原因归结为美国的自由主义意识形态。

　　关键词：医疗改革,高费用,低效率,医学论文

　　奥巴马就任美国总统以来，投入了巨大的精力表示要解决美国的医疗保障问题，但是阻力重重，虽然国会勉强通过了改革法案，但是争议仍然很大。

　　完善医疗保障体系的意义在于为所有的经济活动的参与者以足够的安全感，解除他们的后顾之忧，有了这样一个基础，社会从更有活力，更有创造性。勤奋，进取的商业精神只能在自由和健康得到保障的土壤生根发芽。本文是对美国医疗体系存在的主要的问题的小结，并认为其问题的根源在于医疗领域可能确实需要政府的干预之手。

　　一、美国医疗保障体系概况

　　美国现有医疗保障体系是由私人和政府共同建立起来的一种混合模式，保险公司提供的商业医疗保险和政府建立的公共保障体系是美国人获得医疗保障的基本来源。

　　(一)主要构成

　　广义的医疗保险一般包括任何帮助人们支付医疗费用的项目，包括商业保险、社会保险或者由政府建立的非保险手段的社会福利项目。

　　(二)公共医疗保障体系

　　政府提供的公共医疗保障体系主要服务特定人群，如老年人、残疾人、儿童和部分低收入者。此外，联邦法律还规定，急诊病人无论是否有支付能力，医院必须给予救治。

　　公共医疗保障中，最主要的两个项目是“联邦医疗保险”和“联邦医疗补助”。联邦医疗保险是一种社会保险，专为65岁以上美国公民和永久居民提供医疗保障，覆盖了美国13.8%的人口。联邦医疗补助则是一种专为某些类别的低收入人群提供的非保险手段的医疗福利，包括儿童，孕妇和残疾人等，覆盖了美国13.2%的人口。其他社会医疗保障还有专为不符合联邦医疗补助的低收入儿童提供健康保险的联邦儿童健康保险项目(简称SCHIP)，为联邦雇员提供的各类健康保障项目、以及为现役和退伍军人提供的医疗保障等。

　　(三)商业医疗保障体系

　　商业医疗保障体系是绝大多数普通美国人获得医疗保障的来源，相对于公共医疗保障体系，私营的商业医疗保障体系在现有美国医疗保障体系中有着更重要的地位。根据Medicare(联邦医疗保险)和Medicaid(联邦医疗补助)服务中心的数据，几乎100%的美国大企业都为雇员购买商业医疗保险。一般情况下，雇主支付大部分保费。

　　二、美国医疗领域高费用、低效率并存的分析

　　美国医疗体系的核心问题在于其分裂性，政府直接或者间接的承担了这个国家一半以上的医疗费用，但是医疗保险和医疗服务都是由私人保险公司、营利性医院和其他一些只增加成本而不提供价值的机构来提供。对此，一些重要的意见是美国的医疗改革应该借鉴加拿大的统一支付系统和本国的退伍军人医疗保险体系来进行改革。但是，政府改革的阻力非常巨大。首先，有强大的利益集团如制药公司的游说，其次，美国是深受自由主义意识形态影响的国家，尽管部分人士认为，自由市场并不适合于医疗保障体系。

　　美国医疗体系的问题主要表现在高费用和低效率。下面将较为详细的讨论这两个部分。

　　(一)、高医疗费用

　　1960年，美国的医疗费用只占到GDP的5.2%，2017年这个数字上升到了18%左右，这意味着美国在医疗费用上的支出已经超过了在食品方面的支出。

　　医疗费用的增长有以下两个特点：一是，尽管医疗费用主要是由政府来埋单，但是私人领域在这方面的支出速度远远快过政府的支出。二是，这种增长和医疗技术的发展与进步有关。与其他领域不同的是，医疗技术的发展与进步往往会提供产品的价格而不是降低价格。

　　表面上看来，增长的医疗费用似乎并没有带来什么坏处。医疗技术的进步说明我们发现了用新的方法来帮助患者，因而我们花费了更多的资金来使用这些方法。那么为什么不把医疗费用的增长看成是自然而然的理性结果呢?

　　首先，美国的医疗体系效率太低，当医疗卫生占了GDP很大比重后，这种低效率会导致更加严重的浪费。例如，我们可以假设，美国的医疗卫生费用中有30%是被浪费的，那么在1960年的时候，即医疗费用占GDP5.2%的时候，医疗卫生费用的浪费就占GDP的1.5%。那么当医疗费用占经济总量的比例翻3倍时，浪费的比例也会以相同的倍数增加。

　　其次，低效率本身就不是一件好事。医疗系统的低效率还会引起另个一问题：盲目的选择医疗服务。医生和病人因为医疗费用由保险公司等第三方来承担，通常会有过度治疗的倾向。与普通商品不同的时，医疗费用一般不是由个人支付，而是由保险公司支付。也就是说医疗保险导致了更多医疗产品的消费。尤其值得我们注意的是，美国的医疗体系把公民分为了两类人：体制内者，他们拥有很好的医疗保险，享受到了现代医学所提供的一切服务，不管这些服务是多么的昂贵。体制外者，他们很少或者根本就没有医疗保险。例如，一份调查研究指出，在确诊为结肠癌的美国患者中，没用医疗保险的患者在未来三年内死亡的概率比有保险的患者高出30%。再如，“80—20”即80%的医疗费用是由20%的人口使用的。当然美国医疗费用的增加也有人认为与美国人不健康的生活方式有关。

　　(二)“医疗补助”和“医疗保险”的低效率

　　美国的医疗保险体系比任何发达国家的私有化程度都更高，但是仍然有超过一半的医疗费用是由国家承担的，这其中的大部分资金都是用于以下两个社会保险项目：“医疗补助”和“医疗保险”虽然“医疗保险”得到了大部分的关注，但是对于大部分的美国中产阶级家庭而言，“医疗救助”的重要性比人们所意识到的要高出很多。“医疗救助”主要是针对贫困人口的，贫困人口在受教育程度和投票力上处于劣势，因而其资金来源是十分不稳定的，依赖于政治家的同情心等。还有就是“医疗补助”项目的结构十分复杂，它是由联邦和州政府一起实施的，资金来源中有40%来源于州政府。不同于联邦政府的是，州政府不能为财政赤字融资医疗保险费用由于运用新技术等激剧增加后，州的财政的压力十分巨大。如果没有这个项目，未享有任何医保的人口就会大大增加，以致引发医疗体系的危机。

　　(三)针对高费用、低效率的分析

　　总的来说，美国的医疗保险体系有以下的特点：

　　首先，“市场化”但是并非政府“甩包袱”式的那样“市场化”。美国较高程度的市场化也并非意味着在公共开支之外就主要由国民个人直接地“自掏腰包”。以2003年为例，在当年占到总医疗开支46%的公共投入之外，另有36%是由私有保险部门投入的。真正由国民个人直接“自掏腰包”支付的费用在总开支中只占16%。

　　其次，美国虽然政府投入了巨大的医疗开支，但并无一个全民医疗保障体系。2003年，美国受保障国民占总人口的比例为85%左右，未受保障国民占15%左右。美国医疗体系的较高市场化程度体现于，大多数美国人的医保是通过私有部门获得的。例如，2003年，以工作单位为基础的健康保险覆盖了60.4%的总人口。然而，美国政府提供的健康保险仍覆盖了26.6%。尤其重要的是，政府的医保计划主要保障的是弱势群体，从而发挥了无可替代的促进社会公平的作用。

　　再次，美国社会中还有一些人道的安排，以尽量使未受保障者或者保障不足者得到一定的扶持。此外，美国从1965年以来便一直在运作并强化“社区保健中心”。凡是在医疗服务的获得存在经济、地理、文化等障碍的地区，特别是在那些贫困者、未受保障者、少数族裔人口集中的地区，医疗机构可以申请建立“社区保健中心”或者取得其资格，从而得到政府的经费支持。

　　美国的医疗保障模式的显著特点就是“市场化”但是并非政府“甩包袱”式的那样“市场化”。美国较高程度的市场化也并非意味着在公共开支之外就主要由国民个人直接地“自掏腰包”。以2003年为例，在当年占到总医疗开支46%的公共投入之外，另有36%是由私有保险部门投入的。真正由国民个人直接“自掏腰包”支付的费用在总开支中只占16%。

　　美国医疗保障体系效率不高的根源在于：

　　美国是深受自由主义意识形态影响的国家，但是事实上，自由市场并不适合于医疗保障体系。美国医疗费用的快速增长主要是因为美国的医疗体系更加依赖于私人医疗机构而不是公共医疗机构。最近的一项研究证实，欧洲一些国家还有台湾的经验表明，公共保险体系比私人保险体系更公平，更有效，更便宜。举例来说，如果患者参加的私人的医疗保险那么其的医疗费用将从9615美元上升到14785美元。造成这样的结果主要有两方面的原因：比起私人的医疗保险，公共保险体系能够降低管理费用。由于每个参保人的自身情况千差万别，私人保险机构将会花费大量的时间金钱在投保人的选择甄别上，以期排除那些风险较高的参保人。其次就是公共保险体系能够增强与供应商尤其是药商谈判的能力，以期降低医疗产品的价格。

　　美国历次医疗改革失败的主要原因有两点：一是意识形态，二是利益集团。通过上文的介绍，我们得出美国的医疗保障体系主要问题在于费用太高，无效率，覆盖面不广。自由市场的意识形态是否适用于医疗保障?政府要不要大力介入这一领域是医改争论的焦点。总之，美国医疗改革的阻力是很大的，改起来任务也非常艰巨。

　　参考文献：

　　(1) 徐彤武，奥巴马政府的医疗改革及其前景，美国研究，2010.01(8~11)

　　(2) 曹琦;王虎峰，美国新医改：根由、路径及实质，中共中央党校，2010.06(88~92)

　　(3)C.Schoen, S. Collins, J. Kriss, M. Doty. How Many are Underinsured? Trends Among U.S. Adults，2003 and 2007[J]. Health Affairs，2008,27(4):298-309.

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